Bug Among Us



นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ



ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น
AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Prolonged fever with anemia and thrombocytopenia มาพบแพทย์ได้รับการทำ bone marrow aspiration พบ myeloblast > 50 %, flow cytometry for AML: positive ได้ใส่สาย PICC line เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabine และ idarubicin และให้ยา intrathecal methotrexate และ cytarabine หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี febrile neutropenia จึงให้การรักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี blood culture: no growth จึงหยุดยา cefepime



20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ



Physical examination

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: active, alert, well consciousness

HEENT: no oral ulcer, no injected pharynx and tonsils

Heart: no murmur

Lungs: normal breath sound, no adventitious sound

Abdomen: soft not tender, no mass, no guarding, no rebound tenderness

Skin: no rash, no redness at PICC insertion site

Neuro: intact

Laboratory investigation

CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 cells/mm3 (too low to differentiate), platelet 37,000/mm3



Management

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น febrile neutropenia ได้รับการรักษาด้วย empirical antibiotic เป็น cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr ผล blood cultures (PICC and peripheral): Granulicatella adiacens (time to positive culture 11.6 hr และ 12.8 hr) (Sense to penicillin, ceftriaxone, vancomycin) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomycin 20 mg/kg/dose IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล blood culture หลังได้รับ vancomycin: no growth



Granulicatella
infection

Nutritionally variant Streptococci (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก case report endocarditis (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genus Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 genera คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ 16sRNA gene sequencing


Granulicatella
เป็น catalase-negative, oxidase-negative, facultative anaerobe, Gram-positive cocci โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น nutritionally variant Streptococci เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamin B6) เพิ่มลงใน standard media ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น oral flora และพบใน dental plaque1



Clinical significant



Endocarditis

พบว่ากลุ่ม nutritionally variant Streptococci นั้นเป็นสาเหตุของ endocarditis จากเชื้อในกลุ่ม Streptococci ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocarditis มีโอกาสเกิด relapse ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน



Bloodstream infection

พบว่า G. adiacens มักพบใน early neonatal sepsis โดยมีการ colonization ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น prosthetic material, CNS infection, septic arthritis เป็นต้น



Identification

ในปัจจุบัน การ identify Granulicatalla species นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biochemical testing และ molecular confirmation อย่างไรก็ตามการ identify เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด anaerobe culture มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerobe culture เล็กน้อย


อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochemical เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum


ปัจจุบันการใช้วิธี
molecular confirmation จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-positive cocci รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, fluorescence in situ hybridization, oligonucleotide arrays และ MALDI-TOF



Susceptibility

การตรวจ antibiotic susceptibility ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี disc diffusion แต่ควรใช้วิธี broth microdilution มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibiotic susceptibility test นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotics แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomycin, meropenem, ceftriaxone, penicillin และ rifampicin6



เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella and Abiotrophia species from human clinical specimens. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS and Nelson KE. Endocarditis due to nutritionally deficient streptococci: therapeutic dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimicrobial susceptibility of Abiotrophia adiacens and Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189–191.

[กลับไป]