Spot diagnosis



11_1.JPG

พญ.กนกพร รังสิตเสถียร แพทย์ประจำบ้านต่อยอด คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
นพ.ทรงเกียรติ อุดมพรวัฒนะ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

 



ประวัติ
เด็กผู้หญิงอายุ 3 ปี ประวัติ 1 วัน มีไข้สูง ไอ น้ำมูก และเพ้อ วันต่อมา ซึมลง ปลุกไม่ตื่น

ตรวจร่างกาย BT 39.5°C, PR 140/min, RR 28/min, BP 90/51 mmHg, drowsiness, E3V2M5, pupil 2 mm BRTL, stiffness of neck negative, Kernig sign negative, reflex 3+ all extremities, Barbinski sign: dorsiflexion both feet


ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC: Hb 10.1 g/dL, Hct 30%, WBC 9,170/mm3 (N 86%, L7%, M 1%, band 6%) platelet 170,000/mm3

22_1.JPG

คำถาม  จงบอกโรค

เฉลย     Influenza virus associated encephalopathy (IAE)

เด็กผู้หญิงอายุ 3 ปี ประวัติ 1 วัน ไข้สูง ไอ น้ำมูก และเพ้อ วันต่อมา ซึมลง ปลุกไม่ตื่น ได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ ไม่ได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ อาการเข้าได้กับ influenza-like illness ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม nasal swab for influenza (rapid test) positive for influenza A, Liver function test: TB 0.3 mg/dL (DB 0.1 mg/dL), Alb 3.9 g/dL, AST 3,033 U/L, ALT 1,455 U/L, ALP 200 U/L MRI brain: hyperintense T2W lesion with restricted diffusion at the right frontal white matter, bilateral posterior limb of internal capsule, bilateral thalami, mild brain and pons as well as bilateral occipital-temporal periventricular white matte enhancement and hemorrhage in bilateral thalami, DDX: acute necrotizing encephalopathy (ANE) ได้รับการวินิจฉัยเป็น influenza virus associated encephalopathy ได้รับการรักษาด้วย oseltamivir 14 วันร่วมกับ pulse methylprednisolone 3 วัน

Influenza virus associated encephalopathy (IAE) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทเกิดจากการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ พบไม่บ่อยแต่รุนแรง อัตราการตายสูง มีรายงานปี ค.ศ.1995 ในประเทศญี่ปุ่น ไต้หวัน อเมริกาเหนือและยุโรป ส่วนใหญ่อายุน้อยกว่า 5 ปี เกิดจากไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A มากกว่า B สาเหตุไม่ทราบชัดเจน เชื่อว่าเชื้อสามารถเข้าสู่ระบบประสาทและเกิดการติดเชื้อ ตรวจน้ำไขสันหลัง พบว่ามีความเข้มข้นของ cytokine IL-6, IL-1β, TNF-α สูงขึ้น กระตุ้นให้เกิดการทำลายเซลล์ประสาท ทำลายชั้น blood–brain barrier (BBB) เกิดภาวะสมองบวม นอกจากอาการทั่วไปของโรคไข้หวัดใหญ่เช่น ไข้สูง ไอ เจ็บคอ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ อาการแสดงของภาวะ IAE ได้แก่ ซึม ไม่รู้สึกตัว ชักเกร็ง สับสน พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง และอ่อนแรง อาการมักเกิดในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรกของการติดเชื้อ

การวินิจฉัย อาศัยอาการและอาการแสดงร่วมกับผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่การตรวจ rapid antigen test หรือ PCR จาก nasopharyngeal swab การตรวจน้ำไขสันหลัง มักพบว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือมีเม็ดเลือดขาวและโปรตีนสูงเล็กน้อย การตรวจเชื้อไข้หวัดใหญ่ด้วยวิธี PCR จากน้ำไขสันหลังโอกาสพบเชื้อน้อย ลักษณะที่พบจาก CT scan หรือ MRI พบสมองบวม มีการตายของเนื้อสมองบริเวณ thalamus ทั้งสองข้าง อาจพบได้ที่ brain stem, periventricular white matter และ cerebellar medulla เรียกลักษณะดังกล่าวว่า acute necrotizing encephalopathy (ANE) พบได้ร้อยละ 10-20 และร้อยละ 50 ของผู้ป่วยพบค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้น

การรักษา ให้ยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ oseltamivir พบว่าขนาดยาปกติ ทำให้ยาที่ผ่านเข้าสู่ BBB ต่ำ อาจพิจารณาให้แบบ double dose นอกจากนี้มีการศึกษาพบว่า pulse methylprednisolone และ/หรือการให้ IVIG เพื่อช่วยลดการทำงานของ cytokine นั้นมีรายงานการใช้ในหลายการศึกษาซึ่งมักให้ผลดีในรายที่ได้รับการรักษาเร็วภายใน 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ต้องให้การรักษาตามอาการ เช่น ยากันชัก และยาลดความดันในสมอง

พยากรณ์โรค ภาวะ IAE มักดีขึ้นภายใน 2-6 สัปดาห์ อัตราการตายร้อยละ 50 และร้อยละ 50 มีภาวะพิการทางสมอง

การป้องกัน แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละครั้ง โดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุน้อยกว่า 2 ปี มีโรคประจำตัว


เอกสารอ้างอิง
1. Wang GF, Li WZ, Li, KS. Acute encephalopathy and encephalitis caused by influenza virus infection. Curr Opin Neurol 2010; 23(3):305-11.
2. Alsolami SH. Successful treatment of influenza-associated acute necrotizing encephalitis in an adult using high-dose oseltamivir and methylprednisolone: case report and literature review. Open Forum Infect Dis 2017;4(3):1-5.
3. Bailey, Heather E. Acute Necrotizing Encephalopathy Associated with Influenza A. Neuro diagn J 2020; 60(1):41-9.