นพ.ทรงเกียรติ อุดมพรวัฒนะ
โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
เด็กหญิงอายุ 2 ปี 8 เดือน
ประวัติ 5 วันก่อนมา รพ. ไข้สูง มีก้อนหลังหูด้านขวา มีอาการไอ เสมหะขาวขุ่น
หายใจหอบเหนื่อย
ตรวจร่างกาย BT 40.7˚C, PR 100/min,
BP 90/60 mmHg, BW 12 kg, dyspnea and tachypnea, round mass 5x5 cm at right side
of posterior auricular, tenderness and redness, lungs; decrease breath sound and fine crepitation at right lung
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC: Hb 12 g/dL, Hct 36%, WBC 23,000/mm3 (N 80%, L 15%,
band 5%), Platelet 250,000/mm3
คำถาม จงให้การวินิจฉัยและบอกเชื้อที่เป็นสาเหตุ
เฉลย Melioidosis จากเชื้อแบคทีเรีย
Burkholderia pseudomallei
จากประวัติ ตรวจร่างกาย ภาพ CT บริเวณคอพบลักษณะ soft tissue mass and
fluid และภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบ right pleural effusion ได้ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดเพื่อระบายหนองบริเวณก้อนที่หลังหู
ได้หนองปริมาณ 10 มล. ผลย้อมแกรมได้แกรมลบรูปแท่ง ผลเพาะเชื้อหนองจากก้อนและเลือดขึ้นเชื้อ
Burkholderia pseudomallei ได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime
ทางหลอดเลือดดำ เป็นเวลานาน 3 สัปดาห์
ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์ในเด็ก 4.8 ราย/100,000/ปี และร้อยละ 9
พบในเด็กที่อายุน้อยกว่า 9 ปี เกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ Burkholderia pseudomallei สามารถติดต่อจากการสัมผัสกับดิน
หรือน้ำผ่านทางแผลที่ผิวหนัง หรือหายใจเอาฝุ่นจากดินที่มีเชื้อ หรือดื่มน้ำที่มีเชื้อเจือปน
พบเชื้อในน้ำและดินทุกภูมิภาคของประเทศไทย พบบ่อยสุดที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ระยะฟักตัว
1-21 วัน (เฉลี่ย 9 วัน) หรือเป็นปี (มีรายงานสูงสุด 62 ปี) อาการและอาการแสดงแบ่งเป็น
2 แบบ ได้แก่ 1) ติดเชื้อเฉพาะที่ ส่วนใหญ่พบการติดเชื้อที่ปอดทำให้เกิดปอดอักเสบร้อยละ
40-60 ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะร้อยละ 24-48 ข้อและกระดูกอักเสบร้อยละ
4-14 ฝี พบบ่อยที่ตับและม้ามพบร้อยละ 10-33 ต่อมน้ำเหลือง ผิวหนังพบร้อยละ 13-24 ในผู้ป่วยเด็กพบฝีที่ต่อมน้ำลายหรือต่อมน้ำเหลืองได้บ่อยร้อยละ
33 2) ติดเชื้อในกระแสเลือดและช็อกร้อยละ 40-60 เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เสียชีวิต
ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้แก่ ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว เช่น โรคเบาหวาน โรคธาลัสซีเมีย
และโรคไตเรื้อรัง พบการติดเชื้อในผู้ป่วยโดยไม่มีโรคประจำตัวได้ร้อยละ 24-36
การวินิจฉัย ผู้ป่วยที่สงสัยควรได้รับการเพาะเชื้อจากเลือด ปัสสาวะ
เสมหะ ฝีหรือหนอง และสารคัดหลั่ง ย้อมแกรมพบลักษณะแกรมลบรูปร่างเป็นแท่งติดสีหัวท้าย
(bipolar staining) ลักษณะคล้ายเข็มกลัดซ่อนปลาย (closed
safety pin) นอกจากนี้วินิจฉัยโดยการตรวจทางภูมิคุ้มกันด้วยวิธี indirect
hemagglutination antibody (IHA) แต่อาจพบผลบวกลวงได้ในพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อสูง
การรักษา สำหรับผู้ป่วยเด็กที่สงสัยโรคเมลิออยโดสิส ในระยะแรกหรือระยะเฉียบพลันพิจารณาให้ยา
ceftazidime ขนาดยา 120 มก./กก./วัน หรือ ceftazidime ขนาดยา 100 มก./กก./วัน ร่วมกับ trimethoprim-sulfamethoxazole
(co-trimoxazole) 6-10 มก./กก./วัน อย่างน้อย 10-14 วัน หรือจนกว่าอาการจะดีขึ้นนาน 3-4 สัปดาห์
ส่วนยาชนิดอื่นๆ ที่ใช้รักษาในระยะเฉียบพลันได้แก่ยา meropenem,
cefoperazole-sulbactam หลังจากอาการดีขึ้นให้ยากินต่อได้แก่ co-trimoxazole และอาจให้ร่วมกับ doxycycline (อายุ 8 ปีขึ้นไป) อย่างน้อย 3-6 เดือน เพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
ผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยา co-trimoxazole พิจารณาใช้ amoxicillin-clavulanic
acid โดยใช้อัตราส่วน amoxicillin ต่อ clavulanic
acid ที่ 4:1 และขนาดยา amoxicillin อย่างน้อย 60 มก./กก./วัน แบ่งให้ 3 เวลา พบว่า amoxicillin-clavulanic acid มีอัตราการกลับเป็นซ้ำมากกว่า co-trimoxazole
การป้องกัน หลีกเลี่ยงการสัมผัสน้ำและดินโดยตรง
ถ้าเลี่ยงไม่ได้ต้องใส่อุปกรณ์ป้องกันและทำความสะอาดทันทีหลังสัมผัสดินและน้ำ
กินอาหารที่สุกและน้ำสะอาด กรณีที่กินน้ำจากน้ำฝน น้ำประปา ควรต้มให้สุกก่อนเสมอ
ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรค
เอกสารอ้างอิง
1. American Academy of Pediatrics. Burkholderia infection . In:
Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the
Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, IL: American Academy
of Pediatrics; 2018: 258-60.
2. Wiersinga WJ, Virk HS, Torres AJ, et al. Nat
Rev Dis Primers. 2018; 1(4):1710-7.
3. Lumbiganon P, Chotechuangnirun N, Kosalaraksa P, et al.
Localized melioidosis in children in Thailand: treatment and long-term outcome.
J Trop Pediatr. 2011;57(3):185-91.