ในบทความ การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติ (ตอนที่ 1) ได้กล่าวถึง
หลักการโดยภาพรวมของการแพ้ยาปฏิชีวนะ อาการแสดงและกลไกทางภูมิคุ้มกันของการแพ้ยา
การวินิจฉัย และการพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะ เรียบร้อยแล้ว
สำหรับบทความนี้จะได้กล่าวถึงวิธีการวินิจฉัยและการทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยสำหรับยาแต่ละชนิด
เพื่อการนำไปใช้ในเวชปฏิบัติ
สรุปวิธีการวินิจฉัยและการทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อย
Penicillins
ผู้ป่วยที่แพ้ยาในกลุ่มนี้อาจเกิดปฏิกริยาได้จากทั้ง beta-lactam
ring, side chain, หรือ metabolite ที่เฉพาะของยา
และเกิดการแพ้ยาได้หลากหลายทั้งแบบเฉียบพลัน และไม่เฉียบพลัน การทดสอบเพื่อยืนยันการแพ้ในผู้ป่วยมีอาการแบบเฉียบพลัน
จะใช้วิธีทดสอบทางผิวหนัง (skin test) ด้วยวิธี skin
prick test (SPT) และ intradermal
test (IDT) ด้วย penicillin
หรือการตรวจ specific
IgE ต่อยาในเลือด และการทำ basophil
activation test ส่วนการทดสอบเพื่อยืนยันการแพ้ในผู้ป่วยที่มีอาการแบบไม่เฉียบพลัน
จะใช้การทดสอบทางผิวหนังด้วยวิธี delayed-reading intradermal test และ patch test และการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการทำ lymphocyte transformation test ในกรณีที่การทดสอบเหล่านี้ให้ผลลบ
จะทำการทดสอบต่อโดย drug challenge ด้วยยา amoxicillin
ในลำดับต่อไป โดยมี standard protocol ความเข้มข้นและขนาดของยาอย่างชัดเจน
จากการศึกษาพบว่ายาในกลุ่ม penicillins จะมีการแพ้ข้ามกลุ่มกันได้สูงระหว่าง
benzylpenicillin (penicillin G, penicillin V) และ aminopenicillin (amoxicillin,
ampicillin) จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มเดียวกันนี้หากผู้ป่วยแพ้
เพราะอาจเกิดปฎิกริยาการแพ้จาก cross-reactivity ได้
Cephalosporins
แม้ว่ายาในกลุ่มนี้จะเป็นยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลคแตมเหมือนกับ
penicillin แต่ยา cephalosporins ใน generation หลังๆ มักจะไม่มี cross
reactivity กับ penicillin ยกเว้นยาบางชนิดยาที่มี
side chain ใกล้เคียงกับ penicillin โดยเฉพาะ
first generation cephalosporin เช่น cephalothin และ cephaloridine ดังนั้น การทดสอบแพ้ยาด้วย penicillin จึงมักไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่แพ้ยา
cephalosporins ผู้ป่วยที่แพ้ยา cephalosporins ชนิดหนึ่งก็มักจะไม่แพ้ชนิดอื่น ที่สูตรโครงสร้าง side chain ต่างกัน อีกทั้งการทดสอบแพ้ยา cephalosporins ด้วยวิธี
skin test หรือ in
vitro test อื่นๆ ก็มักจะมี sensitivity และ
specificity ที่ไม่สูง
ในทางปฏิบัติหากไม่สามารถทำการทดสอบได้ ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ cephalosporins
ชนิดหนึ่ง สามารถเลือกใช้ cephalosporins ชนิดอื่นที่ไม่ได้มี
side chain เหมือนกันแทน ได้อย่างปลอดภัย1 เช่น cephalosporins ที่ใช้บ่อย ได้แก่ cefotaxime, ceftriaxone, cefipime, cefuroxime มี R1 side chain คล้ายกัน จึงมีโอกาสเกิดการแพ้จากcross
reactivity ได้สูงถึง 40%2 จึงควรเลี่ยงไปใช้ในกลุ่มอื่น
สำหรับ cephalosporins ที่มี R1 side chain คล้ายกับ aminopenicillin ได้แก่ cephalexin,
cefaclor จะมีโอกาสแพ้ข้ามกลุ่ม กับ aminopenicillin ได้สูงถึง 30%3 จึงควรเลี่ยงการใช้ cephalosporins ทั้ง
2 ชนิดนี้ ในผู้ที่แพ้ amoxicillin หรือ ampicillin
เป็นต้น
Carbapenems และ Monobactams ยา 2 กลุ่มนี้เป็นยาปฏิชีวนะที่พบการแพ้ไม่บ่อย แต่เริ่มมีการใช้มากขึ้นจึงมีแนวโน้มที่จะมีรายงานการแพ้มากขึ้นในอนาคต
สำหรับยาในกลุ่ม carbapenems เช่น imipenem, meropenem เป็นยาในกลุ่มเบตาแลคแตมที่มีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ penicillin
มีรายงานว่าผู้ป่วยที่แพ้ penicillin จะแพ้ยาในกลุ่มนี้ร่วมด้วยประมาณ
11%4 แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยที่แพ้ penicillin
ที่สามารถใช้ยา meropenem ได้อย่างปลอดภัย5 ในทางปฏิบัติการให้ยา carbapenems
ในผู้ที่มีประวัติแพ้ penicillins ควรทำการทดสอบ penicillin
skin test ก่อน หากผลการทดสอบเป็นบวกอาจทำ skin test ต่อยา carbapenems นั้น หรือให้ยา carbapenems แบบ
ค่อยๆให้ตาม protocol และสังเกตอาการใกล้ชิด (graded challenge)
ส่วนยาในกลุ่ม monobactams เช่น aztreonam เป็นยาเบตาแลคแตมที่มีสูตรโครงสร้างเป็น monocyclic
ring และผู้ป่วยที่แพ้ยาชนิดนี้จะเกิดปฏิกริยาการแพ้ต่อ side
chain ของยา จึงมักไม่มีการแพ้ข้ามกลุ่มกับยาเบตาแลคแตมชนิดอื่น
ยกเว้น ceftazidime ซึ่งมี side chain คล้ายกับ
monobactams จึงอาจเกิดการแพ้ร่วมกันได้6
ในทางปฏิบัติหากไม่สามารถทำทดสอบแพ้ยาได้ การให้ยา monobactams ในผู้ที่มีประวัติแพ้ penicillins หรือ ยาเบตาแลคแตมชนิดอื่น ยกเว้น ceftazidime
ก็สามารถยานั้นให้ได้ด้วยความระมัดระวัง
Macrolides
จากการศึกษาการทดสอบแพ้ยากลุ่ม macrolides
ด้วยวิธี skin test พบว่าข้อมูลยังมีความขัดแย้งกันอยู่บ้าง
อีกทั้งตัวยา macrolides เอง ทำให้เกิดการระคายเคืองของผิวหนังได้แม้จะใช้
non-irritating concentration ก็ตาม
ดังนั้นการทดสอบการแพ้ยากลุ่ม macrolides ด้วย skin
test จึงอาจไม่มีประโยชน์มากนัก เนื่องจากอาจเกิดผลลบลวงได้บ่อย
การทดสอบด้วย specific IgE ต่อยาในเลือดก็ยังให้ผลที่ไม่แน่นอน
ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษา cross-reactivity การแพ้ยาระหว่าง
macrolides ชนิดต่างๆ
ดังนั้นในทางปฏิบัติผู้ป่วยสงสัยแพ้ยาในกลุ่ม macrolides ชนิดใดสำหรับในกรณีที่ไม่สามารถทดสอบการแพ้ยา
สามารถเลือกใช้ macrolides ชนิดอื่นแทนได้อย่างระมัดระวัง
เพราะมีรายงานผู้ป่วยเด็กที่แพ้ทั้ง azithromycin และ clarithromycin
อย่างรุนแรงในคนเดียวกัน7 แต่ หากสงสัยแพ้แต่จำเป็นต้องใช้ยาชนิดเดิม
ก็ควรทำการทดสอบการแพ้ยาด้วยวิธี drug challenge ตาม protocol
ก่อนการให้ยา8
Quinolones สำหรับยาในกลุ่มนี้ ยังไม่ทราบลักษณะ cross-reactivity ของปฏิกริยาการแพ้อย่างชัดเจน การทำ skin test เพื่อทดสอบการแพ้ยากลุ่ม
quinolones อาจให้ผลการทดสอบที่ไม่แน่นอนนัก
เพราะตัวยาเองสามารถกระตุ้น mast cell ได้โดยตรง
การทดสอบแพ้ยากลุ่มนี้ในคนไข้ที่มีปฏิกริยาแบบ immediate reaction จึงแนะนำให้ใช้วิธีการ in
vitro test ในที่ๆสามารถทำได้
โดยมีการทดสอบมาตรฐานคือการทำทดสอบ drug challenge9,10
Sulfonamide
antibiotics ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม sulfonamide เช่น sulfamethoxazole, sulfadoxin และ sulfapyridine
ไม่มีการแพ้ข้ามกลุ่มแบบ cross-reactivity กับยา
sulfonamide ที่ไม่ใช่ยาปฏิชีวนะ อาการแพ้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม sulfonamide
มักเป็นแบบไม่เฉียบพลัน โดยผ่านกลไกแบบ T cell-mediatedอาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่รุนแรง คือเป็นผื่นธรรมดา fixed drug
eruption จนถึง SCARs เช่น SJS/TENได้ โอกาสในการเกิดผื่นแพ้ยาชนิดนี้จะสูงขึ้นในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
ที่มีจำนวน CD4 T cell ต่ำ
การทดสอบแพ้ยาด้วยวิธี skin test หรือ in vitro test หา specific
IgE ต่อยา จะไม่ช่วยวินิจฉัยการแพ้ยาในกลุ่มนี้
เนื่องจากกลไกการเกิดมักไม่ใช่ immediate reactions การทดสอบแพ้ยา ที่ใช้คือ patch test หรือ delayed reading intradermal test ซึ่งถ้าผลเป็นลบก็ตามด้วย
drug challenge11,12
Aminoglycosides ข้อมูลรายงานการแพ้ยาในกลุ่มนี้ ยังมีน้อย ไม่ว่าจะเป็นปฏิกริยาการแพ้แบบเฉียบพลันหรือไม่เฉียบพลัน
จึงไม่ค่อยมีรายงานการศึกษาที่ทำการทดสอบแพ้ยาในกลุ่มนี้มากนัก ทั้ง skin
test และ patch test แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยที่แพ้
gentamicin แบบ anaphylaxis และได้รับการทดสอบ
skin test ได้ผลเป็นบวก13 และมีรายงานการแพ้
aminoglycosides แบบไม่เฉียบพลันในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผื่นแพ้สัมผัส โดยผลการทดสอบ
patch test พบว่ามี cross-reactivity ระหว่างยาในกลุ่มนี้ได้บ่อย โดย ผู้ป่วยที่มีผลการทดสอบ patch test
เป็นบวกต่อยา gentamicin พบว่ามีผลบวกต่อ neomicin
ถึง 62% และ kanamicin ถึง
24%14
สำหรับยาปฏิชีวนะชนิดอื่นๆ ที่สงสัยการแพ้ จะมี protocol
การทดสอบมาตรฐาน ซึ่งได้จากข้อมูลการศึกษาในอดีต ด้วยวิธีการต่างๆ
ทั้ง in vivo และ in vitro test รวมทั้ง
ขนาดและความเข้มข้นของยาที่ใช้ในการทดสอบ drug challenge test ที่แตกต่างกันไปตามชนิดของยา และปฏิกริยาของผู้ป่วยแต่ละรายแพทย์ผู้ดูแลสามารถส่งตัวผู้ป่วยไปรับการทดสอบกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันโดยมีข้อพิจารณาดังที่ได้กล่าวไว้ใน
การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติ (ตอนที่ 1)
เอกสารอ้างอิง
1. Macy E, Contreras R. Adverse reactions
associated with oral and parenteral use of
cephalosporins:
A retrospective population-based analysis. J Allergy Clin Immunol
2015;135:745-52.
2. Demoly P, Bousquet J. Drug allergy
diagnosis work up. Allergy 2002;57:37-40.
3. Limsuwan T, Demoly P. Acute symptoms of
drug hypersensitivity (urticaria, angioedema, anaphylaxis, anaphylactic shock).
Med Clin North Am 2010;94:691-710.
4. Prescott WA Jr, DePestel DD, Ellis JJ, Regal
RE. Incidence of carbapenem-associated allergic-type reactions among patients
with versus patients without a reported penicillin allergy. Clin Infect Dis
2004;38:1102-7.
5. Atanaskovic-Markovic M, Gaeta F, Medjo B,
Viola M, Nestorovic B, Romano A. Tolerability of meropenem in children with IgE-mediated
hypersensitivity to penicillins. Allergy 2008;63:237-40.
6. DeSwarte RD, Patterson R. Drug allergy. In:
Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, editors. Allergic diseases. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven;1997.p.317-412.
7. Mori F, Pecorari L, Pantano S, Rossi ME,
Pucci N, De Martino M, et al. Azithromycin anaphylaxis in children. Int J
Immunopathol Pharmacol 2014;27:121-6.
8. Benahmed
S, Scaramuzza C, Messaad D, Sahla H, Demoly P. The accuracy of the
diagnosis of suspected macrolide antibiotic hypersensitivity: results of a single-blinded
trial. Allergy 2004;59:1130-3.
9. McNeil BD, Pundir P, Meeker S, Han L, Undem
BJ, Kulka M, et al. Identification of
a mast-cell-specific receptor crucial for pseudo-allergic drug reactions. Nature
2015;519:237-41.
10.
Uyttebroek AP, Sabato V, Bridts CH, De
Clerck LS, Ebo DG. Moxifloxacin hypersensitivity:
uselessness of skin testing. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:443-5.
11. Kuyucu S, Mori F, Atanaskovic-Markovic M,
Caubet JC, Terreehorst I, Gomes E, et al. Pediatric Task Force of EAACI Drug
Allergy Interest Group. Hypersensitivity reactions to non-beta-lactam
antibiotics in children: an extensive
review. Pediatr Allergy Immunol 2014;25:534-43.
12. Pyle RC, Butterfield JH, Volcheck GW, Podjasek
JC, Rank MA, Li JT, et al. Successful
outpatient graded administration of trimethoprim-sulfamethoxazole in
patients without HIV and with a history of sulfonamide adverse drug reaction. J
Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:52-8.
13.
Schulze S, Wollina U: Gentamicin-induced
anaphylaxis. Allergy 2003;58:88-9.