การแพ้ยาเป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยาโดยผ่านการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ไวเกิน
ซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย
และมีความสำคัญมากในการดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ยาที่เป็นสาเหตุของการแพ้บ่อยที่สุดคือยาปฏิชีวนะ
โดยเฉพาะยาในกลุ่มเบตาแลคแตม
ซึ่งทำให้ต้องใช้ยาในกลุ่มอื่นโดยไม่จำเป็น ทั้งที่จริงๆ แล้ว
จากข้อมูลการศึกษาพบว่า
ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาปฏิชีวนะกลุ่มนี้เมื่อนำมาทดสอบการแพ้ยาพบว่า
แพ้จริงน้อยกว่าร้อยละ 20เท่านั้น1 เนื่องจากข้อมูลการแพ้ยามักได้จากประวัติของผู้ป่วย
โดยไม่ได้มีการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย โดยอาจมีสาเหตุอื่น เช่น ผลข้างเคียงของยา
หรือการติดเชื้อร่วมกับมีผื่น นำมาซึ่งการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่เหมาะสม บทความนี้จะกล่าวถึงการแพ้ยาปฏิชีวนะโดยรวมทั้งผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ โดยแบ่งเป็น 2 ตอนโดยตอนแรกนี้จะกล่าวถึง หลักการโดยภาพรวมของการแพ้ยาปฏิชีวนะ อาการแสดงและกลไกทางภูมิคุ้มกันของการแพ้ยา
การวินิจฉัย และการพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะ
ยาปฏิชีวนะที่มีรายงานการแพ้บ่อย
ข้อมูลสถิติการแพ้ยาของผู้ป่วยส่วนมากได้จากการเก็บรวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียน
จากข้อมูลการแพ้ยาในผู้ป่วยทั้งเด็กและผู้ใหญ่จำนวน 2,375,424
คนในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ. 2009
พบว่า ยาปฏิชีวนะที่มีรายงานการแพ้บ่อยที่สุดคือ penicillins
ร้อยละ 7.9, sulfonamide ร้อยละ 4.3,
macrolides ร้อยละ 1.2, cephalosporins ร้อยละ
1.1 และ quinolones ร้อยละ 0.462 สำหรับประเทศไทยจากข้อมูลของโรงพยาบาลรามาธิบดีในปี ค.ศ. 2008-2009 (Rerkpattanapipat T, et al.; unpublished data) พบว่า ยาที่มีประวัติการแพ้มากที่สุดในผู้ป่วยผู้ใหญ่คือ
ยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลค แตมชนิดรับประทาน ได้แก่ amoxicillin,
amoxicillin/clavulanate potassium และชนิดฉีด ได้แก่ ceftriaxone
และ ampicillin ยาปฏิชีวนะที่มีรายงานการแพ้บ่อยเป็นยาที่ใช้อย่างแพร่หลาย
และเป็นยาหลักในการรักษาการติดเชื้อส่วนใหญ่ในผู้ป่วย การตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยการแพ้ยากลุ่มนี้อย่างถูกต้องจึงมีความสำคัญมาก
อาการแสดงและกลไกทางภูมิคุ้มกันของการแพ้ยา
อาการของผู้ป่วยที่แพ้ยา
แบ่งตามระยะเวลาที่เกิดอาการหลังจากได้รับยาและกลไกทางภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดการแพ้ยาได้เป็น
2 ชนิด3 คือ
1.
Immediate hypersensitivity reactions ผู้ป่วยจะมีอาการแพ้แบบเฉียบพลันหลังจากได้รับยานั้นไม่เกิน
1-6 ชั่วโมง เช่น urticaria,
angioedema, laryngeal edema, wheezing จนถึง anaphylaxis โดยมีกลไกที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาเป็นแบบ IgE mediated reactions
2.
Non-immediate hypersensitivity reactions ผู้ป่วยจะมีอาการแพ้แบบไม่เฉียบพลัน
โดยจะมีอาการแพ้หลังจากได้รับยานั้นเป็นระยะเวลานานกว่า 6
ชั่วโมงจนถึงหลายวันได้4 ผู้ป่วยมักมีอาการผื่นแบบ maculopapular
หรือ morbilliform exanthems หรือ delayed
urticaria บางรายอาจมีปฏิกิริยาผื่นแพ้ยาแบบรุนแรง (severe
cutaneous adverse reactions, SCARs) ได้แก่ acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), drug-induced
hypersensitivity syndrome (DIHS) หรือ drug reaction with
eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Stevens-Johnson syndrome (SJS),
toxic epidermal necrolysis (TEN) บางครั้งผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการของ
vasculitis, interstitial nephritis, pneumonitis, hemolytic anemia หรือ serum sickness โดยมีกลไกที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาเป็นแบบ
T-cell mediated reactions
การวินิจฉัยแพ้ยาปฏิชีวนะ
การวินิจฉัยการแพ้ยาจะต้องอาศัยการซักประวัติโดยเฉพาะประวัติยาที่ใช้ทั้งหมดก่อนมีอาการ
ลำดับเวลาการใช้ อาการและอาการแสดง การตรวจร่างกายโดยละเอียด
รวมถึงการทดสอบเพิ่มเติม ซึ่งการทดสอบแพ้ยาจะใช้วิธีใด พิจารณาจากชนิดของยาที่สงสัยว่าแพ้
อาการและกลไกทางภูมิคุ้มกันที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุของอาการแพ้ยาเป็นหลัก
แบ่งการทดสอบตามปฏิกิริยาการแพ้ได้ดังนี้
1.
การทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการแพ้ยาปฏิชีวนะที่มีอาการแบบเฉียบพลัน มีหลักการเพื่อตรวจหา specific
IgE ต่อยา5 โดยใช้วิธีทดสอบแบบ in-vivo
test ได้แก่ การทดสอบทางผิวหนัง (skin test) ด้วยวิธี
skin prick test (SPT) และ intradermal test (IDT) และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (in-vitro test) ได้แก่การตรวจหาค่า specific
IgE ต่อยาในเลือด และการทำ basophil activation test เป็นต้น
2.
การทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการแพ้ยาปฏิชีวนะที่มีอาการแบบไม่เฉียบพลัน
มีหลักการเพื่อตรวจวัดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบพึ่งเซลล์6 โดยใช้วิธีการทดสอบแบบ in-vivo
test ได้แก่ การทดสอบทางผิวหนังด้วยวิธี patch test,
delayed-reading intradermal test และวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (in-vitro test) โดยการทำ
lymphocyte transformation หรือ activation test เป็นต้น
ทั้งนี้
การทดสอบแต่ละวิธีไม่ได้ใช้สำหรับยาปฏิชีวนะทุกชนิด
โดยขึ้นอยู่กับข้อมูลการศึกษาการทดสอบที่เชื่อถือได้สำหรับยาแต่ละชนิดที่มีอยู่ในปัจจุบัน
หากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาแล้วทำการทดสอบได้ผลเป็นลบหรือไม่มี protocol มาตรฐานในการทดสอบด้วยวิธีข้างต้น หรือไม่สามารถส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังกล่าวได้
ก็จะใช้การทดสอบโดยการให้ยาและสังเกตอาการ (drug challenge) ซึ่งเป็น
gold standard ในการวินิจฉัยการแพ้ยา
การทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะด้วยวิธี skin test และ drug challenge จัดเป็นการทดสอบที่ใช้เป็นเครื่องมือหลักสำหรับผู้ป่วยในปัจจุบัน7
ส่วนการทดสอบด้วยวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ
ยังมีข้อจำกัดสำหรับยาหลายชนิดเนื่องจากยังขาดข้อมูลการศึกษาและไม่สามารถส่งได้ในทางเวชปฏิบัติ
การพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะ
หากแพทย์ผู้ให้การดูแลผู้ป่วยต้องการทดสอบยืนยันการวินิจฉัยแพ้ยาปฏิชีวนะ
เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีความจำเป็นต้องใช้ยาชนิดนั้นในอนาคต หรือต้องการทดสอบการแพ้ยาที่จะใช้ทดแทนยาชนิดที่แพ้
ก็สามารถส่งตัวผู้ป่วยมารับการทดสอบแพ้ยาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันเมื่อผู้ป่วยหายจากอาการแพ้ยาแล้วเป็นเวลาอย่างน้อย
4-8 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยควรมีสุขภาพแข็งแรง
ไม่ได้รับประทานยาแก้แพ้กลุ่ม antihistamine อย่างน้อย 1
สัปดาห์ (สำหรับการทดสอบ skin test) และไม่มีข้อห้ามในการทดสอบการแพ้ยา เช่น
มีปฏิกิริยาการแพ้อย่างรุนแรงในกลุ่ม SCARs หรือแพ้ยาแบบ vasculitis เป็นต้น
หมายเหตุ การแพ้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติตอนที่
2 (สรุปวิธีการวินิจฉัยและการทดสอบแพ้ยาปฏิชีวนะที่พบบ่อย) ติดตามได้ในฉบับหน้า
เอกสารอ้างอิง
1. Roland Solensky. Hypersensitivity Reactions to Beta-Lactam Antibiotics. Clinical Reviews in Allergy and Immunology. 2003; 24:201-19.
2. Macy E, Ho NJ. Multiple drug intolerance syndrome: prevalence, clinical characteristics, and management. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 108:88-93.
3. Romano
A, Torres MJ, Castells M, Sanz ML, Blanca M. Diagnosis and management of drug hypersensitivity
reactions. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127:S67-S73.
4. Demoly
P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, et al. International
Consensus on drug allergy. Allergy. 2014; 69:420-37.
5. Torres MJ, Blanca M, Fernandez J et al. Diagnosis of immediate allergic
reaction to beta-lactam antibiotics. Allergy. 2003; 58:961-72
6. Romano A, Quaratino D, Di Fonso M,
Papa G, Venuti A, Gasbarrini G. A diagnostic protocol for evaluating
nonimmediate reactions to aminopenicillins. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103:1186–90.