นายแพทย์สุรภัทร อัศววิรุฬหการ

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนสิริ

หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

ทารกแรกเกิดเพศชาย G1 GA 32 weeks คลอดด้วยวิธีธรรมชาติ น้ำหนักแรกเกิด 1,200 กรัม Apgar score ที่ 5 และ 10 นาที ได้ 8 และ 9 มารดาอายุ 15 ปี มีประวัติตรวจ serology test พบ VDRL reactive 1:4, FTA-ABS reactive, HBs Ag negative และ Anti-HIV non-reactive วินิจฉัยเป็น Latent syphilis ได้รับการรักษาด้วย Benzathine penicillin G 2.4 mU IM เพียง 2 ครั้งก่อนคลอดบุตร

Physical examination

Vital signs: BT 36.7°C, PR 138/min, RR 68/min, BP 70/34 mmHg, BW 1,200 g, Length 35 cm, HC 25 cm

GA: A Thai male newborn, active

HEENT: AF 2x2 cm, no low set ear, no saddle nose, no nasal discharge, no cervical lymphadenopathy

Heart: normal S₁, S₂; no murmur

Lungs: no chest retraction, equal breath sound, no adventitious sound

Abdomen: soft, liver 3 cm BRCM, spleen not palpable, no other palpable mass

Skin: desquamation at legs and feet

Neurological examination: move all limbs equally

Investigation

CBC: Hb 12.2 g/dL, Hct 36.4%, WBC 29,450/mm³, PMN 62%, L 26%, M 8%, Plt 104,000/mm³

LFT: ALP 192 U/L, AST 68 U/L, ALT 7 U/L, GGT 106 U/L, Alb 22.5 g/L, TB 3.3 mg/dL, DB 2.1 mg/dL

Serum VDRL: reactive 1:16

CSF profile: WBC not seen, RBC not seen, Protein 115.8 mg/dL, Sugar 50 mg/dL, CSF VDRL non-reactive

การดำเนินโรคและการดูแลรักษา

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Congenital syphilis ได้รับการรักษาด้วย Aqueous PGS 60,000 units IV q 12 h นาน 10 วัน และนัดมาติดตาม serum VDRL ซ้ำในอีก 3 เดือนข้างหน้า

การวินิจฉัยโรคสุดท้าย Congenital syphilis

ซิฟิลิสแต่กำเนิด (Congenital syphilis) เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum จากหญิงตั้งครรภ์สู่ทารกในครรภ์ เชื้อ T. pallidum เป็นแบคทีเรียชนิด spirochete ย้อมไม่ติดสีกรัม ตรวจพบได้ด้วยวิธี Dark field examination หรือวินิจฉัยโดยใช้ serology test ซึ่งแบ่งเป็น nontreponemal test ได้แก่ VDRL และ RPR และ treponemal test ได้แก่ FTA-ABS และ TP-PA

อาการและอาการแสดงของซิฟิลิสแต่กำเนิดที่สำคัญซึ่งอาจตรวจพบได้ตั้งแต่แรกเกิด ได้แก่ โพรงจมูกอักเสบมีน้ำมูกเรื้อรัง (snuffles) ตับม้ามโต การทำงานของตับผิดปกติ ต่อมน้ำเหลืองโต ผื่นผิวหนังแบบ maculopapular, vesiculobullous และ desquamation ปอดอักเสบ (pneumonia) กระดูกและกระดูกอ่อนอักเสบ (osteochondritis) ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia) และ ภาวะเกร็ดเลือดต่ำ เป็นต้น

การศึกษาในประเทศไทยพบทารกแรกเกิดที่สงสัยเป็นซิฟิลิสแต่กำเนิด 0.1 รายต่อเด็กเกิดมีชีพ 1,000 ราย แต่ได้รับการรักษาเพียงร้อยละ 34 เท่านั้น จะเห็นว่าแม้ความชุกของซิฟิลิสในทารกแรกเกิดจะค่อนข้างต่ำ แต่แพทย์ในเวชปฏิบัติทั่วไปยังขาดความเข้าใจในการวินิจฉัยและการรักษาซิฟิลิสในทารกแรกเกิดที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์ที่มีผล serology test เป็นบวกต่อซิฟิลิส ส่งผลให้การรักษาไม่ครอบคลุมเท่าที่ควร

การตรวจประเมิน การวินิจฉัยและการรักษาทารกแรกเกิดที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์ที่มีผล serology test เป็นบวกต่อซิฟิลิส แบ่งเป็น 4 กรณี ดังนี้

1. ทารกแรกเกิดที่ยืนยันหรือมีโอกาสเป็นซิฟิลิสสูง (Proven or highly probable congenital syphilis)

ได้แก่ ทารกแรกเกิดซึ่งมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

- มีอาการแสดงผิดปกติซึ่งเข้าได้กับซิฟิลิสแต่กำเนิด หรือ

- มี nontreponemal test titer สูงกว่า nontreponemal test titer ของมารดา ตั้งแต่ 4 เท่าขึ้นไป หรือ

- มีผลตรวจ dark field examination หรือ syphilis PCR จากรอยโรคหรือสารคัดหลั่งเป็นบวก

การส่งตรวจเพิ่มเติม CBC, CSF analysis (CSF VDRL, cell count และ protein) และการส่งตรวจอื่นๆ ตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก ได้แก่ liver function test, long bone radiograph, chest radiograph, neuroimaging, ophthalmologic examination และ auditory brain stem response

การรักษา Aqueous crystalline penicillin G 50,000 units/kg/dose IV q 12 h ในช่วง 7 วันแรก และ q 8 h หลังจากนั้นจนครบ 10 วัน หรือ

Procaine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single daily dose นาน 10 วัน

2. ทารกแรกเกิดที่มีโอกาสเป็นซิฟิลิส (Probable congenital syphilis)

ได้แก่ ทารกแรกเกิดซึ่งผลการตรวจร่างกายปกติและมี nontreponemal test titer น้อยกว่า 4 เท่าของ nontreponemal test titer ของมารดา ร่วมกับมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

- มารดาไม่ได้รับการรักษาหรือได้รับการรักษาซิฟิลิสไม่ครบถ้วน หรือ

- มารดาได้รับการรักษาซิฟิลิสด้วย nonpenicillin G regimen หรือ

- มารดาได้รับการรักษาซิฟิลิสด้วย penicillin G regimen ครบถ้วนแต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์ก่อนคลอดบุตร

การส่งตรวจเพิ่มเติม CBC, CSF analysis และ long bone radiograph

การรักษา Aqueous crystalline penicillin G 50,000 units/kg/dose IV q 12 h ในช่วง 7 วันแรก และ q 8 h หลังจากนั้นจนครบ 10 วัน หรือ

Procaine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single daily dose นาน 10 วัน หรือ

Benzathine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single dose ถ้าผลการส่งตรวจเพิ่มเติมทั้งหมดอยู่ในเกณฑ์ปกติ

3. ทารกแรกเกิดที่มีโอกาสเป็นซิฟิลิสต่ำ (Congenital syphilis less likely)

ได้แก่ ทารกแรกเกิดซึ่งผลการตรวจร่างกายปกติและมี nontreponemal test titer น้อยกว่า 4 เท่าของ nontreponemal test titer ของมารดา ร่วมกับมีทั้งสองข้อดังต่อไปนี้

- มารดาได้รับการรักษาซิฟิลิสในระหว่างตั้งครรภ์ด้วย penicillin G regimen ครบถ้วนและมากกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอดบุตร และ

- ไม่มีหลักฐานของการกลับเป็นซ้ำหรือการติดเชื้อซิฟิลิสซ้ำ

การส่งตรวจเพิ่มเติม ไม่ต้องส่งตรวจเพิ่มเติม

การรักษา Benzathine penicillin G 50,000 units/kg/dose IM single dose

4. ทารกแรกเกิดที่ไม่น่าจะเป็นซิฟิลิส (Congenital syphilis unlikely)

ได้แก่ ทารกแรกเกิดซึ่งผลการตรวจร่างกายปกติและมี nontreponemal test titer น้อยกว่า 4 เท่าของ nontreponemal test titer ของมารดา ร่วมกับมีทั้งสองข้อดังต่อไปนี้

- มารดาได้รับการรักษาซิฟิลิสก่อนตั้งครรภ์ด้วย penicillin G regimen ครบถ้วน และ

- ผล nontreponemal test titer ของมารดาคงที่อยู่ในระดับต่ำ (VDRL < 1:2, RPR < 1:4)

การส่งตรวจเพิ่มเติม ไม่ต้องส่งตรวจเพิ่มเติม

การรักษา ไม่ต้องให้การรักษา

การติดตามการรักษา

ทารกแรกเกิดทุกรายที่มีผล nontreponemal test เป็นบวก ควรได้รับการตรวจติดตามโดยการตรวจร่างกายและตรวจ nontreponemal test ซ้ำทุก 2-3 เดือนจนกว่าผล nontreponemal test จะเป็นลบ ทารกที่ไม่ได้รับการรักษาเมื่อแรกเกิด หากผล nontreponemal test ที่อายุ 6 เดือนยังคงเป็นบวกควรต้องให้การรักษาซิฟิลิส ส่วนทารกที่ได้รับการรักษาครบถ้วนแล้วเมื่อแรกเกิด หากผล nontreponemal test ที่อายุ 6-12 เดือนยังคงเป็นบวกควรส่งตรวจ CSF analysis ซ้ำและส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาให้การรักษาซ้ำด้วย penicillin G นาน 10 วัน

เอกสารอ้างอิง

1. Assessment of congenital syphilis situation in Thailand. WESR. 2013;44:81-8.

2. American Academy of Pediatrics. Syphilis. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book 2015: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015:755-68.

3. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:45-7.