ฝ่ายตอบสนองโรคและภัยสุขภาพ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

         ตั้งแต่ต้นเดือนพฤษภาคม 2554 สถาบันโรเบิร์ต คอค(Robert Koch Institute) ในประเทศเยอรมนีได้รับรายงานผู้ป่วยhemolytic uremic syndrome (HUS) จำนวนหลายราย ทั้งนี้กลุ่มอาการ HUS เป็นภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เกิดจากการติดเชื้อ Escherichia coli ในกลุ่ม enterohaemorrhagic E. coli(EHEC) ซึ่งเป็นกลุ่มที่มักก่อให้เกิดอาการถ่ายเป็นเลือด ทั้งนี้เชื้อที่จะทำให้เกิด HUS ได้จะต้องมีความสามารถในการสร้างสารพิษ Shiga toxin หรือ verotoxin โดยนิยมเรียกเชื้อในกลุ่มนี้ว่า Shiga toxin-producing E. coli (STEC) หรือ verocytotoxin producing E. coli (VTEC) การระบาดครั้งนี้จัดว่าเป็นการระบาด ของเชื้อ E. coli ที่รุนแรงที่สุดครั้งหนึ่ง ทำให้มีผู้ป่วยและผู้เสียชีวิตเป็นจำนวนมาก

สถานการณ์โรคจากรายงานขององค์การอนามัยโลก (WHO) ภาคพื้นยุโรป

          ตั้งแต่วันที่ 27 พฤษภาคม 2554 ซึ่งองค์การอนามัยโลกเริ่มมีการเผยแพร่การระบาดของ hemolytic uremic syndrome (HUS) ในประเทศเยอรมนี ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 2 ของเดือนพฤษภาคม 2554 มีรายงานผู้ป่วยด้วย HUS 276 ราย เสียชีวิต 3 ราย ข้อมูล ณ วันที่ 20 มิถุนายน 2554 พบผู้ป่วย HUS และ EHEC ใน 16 ประเทศ มาจากทวีปยุโรป 13 ประเทศคือ เยอรมนี สวีเดน เดนมาร์ก เช็ก ฝรั่งเศส กรีซ ลักเซมเบิร์ก เนเธอร์แลนด์ นอร์เวย์ โปร์แลนด์ สเปน สวิตเซอร์แลนด์ อังกฤษ จากทวีปอเมริกา 2 ประเทศ ได้แก่ แคนาดา และสหรัฐอเมริกา และทวีปออสเตรเลีย 1 ประเทศ คือ ออสเตรเลีย โดยเป็นผู้ป่วย HUS และ EHEC รวมทั้งหมด 3,697 ราย เสียชีวิต 40 ราย (อัตราป่วยตายร้อยละ 1.1) จำแนกเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะ HUS ทั้งหมด 856 ราย เสียชีวิต 28 ราย (อัตราป่วยตาย ร้อยละ 3.3) และผู้ป่วย EHEC ที่ไม่มีภาวะ HUS จำนวน 2,841 ราย เสียชีวิต 12 ราย(อัตราป่วยตาย ร้อยละ 0.4) พบผู้ป่วยจำนวนมากที่สุดในเยอรมนี เป็นผู้ป่วย HUS จำนวน 814 ราย เสียชีวิต 27 ราย และผู้ป่วย EHEC ที่ไม่มีภาวะ HUS จำนวน 2,773 ราย เสียชีวิต 12 ราย วัน เริ่มป่วยตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2554 ถึง 12 มิถุนายน 2554 (ในผู้ป่วย HUS)/ ถึง 15 มิถุนายน 2554 (ในผู้ป่วย EHEC)

          ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดเป็นผู้ที่อาศัยอยู่ในเยอรมนี หรือมีประวัติเคยไปทางภาคเหนือของเยอรมนีในช่วงระยะฟักตัวของโรค (เฉลี่ย 3-4 วัน พิสัย 2-10 วัน) ยกเว้นผู้ป่วย 5 รายที่ไม่มีประวัติ ดังกล่าวแต่ก็สามารถเชื่อมโยกับการระบาดครั้งนี้ กลุ่มผู้ป่วยเป็นหญิง ร้อยละ 68 ส่วนใหญ่มีอายุตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไป (ร้อยละ 88)อัตราป่วยมากที่สุดอยู่ในกลุ่มอายุ 20-49 ปี (ข้อมูลจากเอกสารเผยแพร่ขององค์การอนามัยโลก ถึงวันที่ 14 มิถุนายน 2554)

          ในภาพรวม ตั้งแต่วันที่ 12 มิถุนายน 2554 (อยู่ในสัปดาห์ที่ 23) เป็นต้นมาจำนวนรายงานผู้ป่วย HUS/EHEC ลดลงอย่างชัดเจน สำหรับประเทศเยอรมนีจำนวนผู้ป่วยลดลงเรื่อย ๆภายหลังจากที่มีผู้ป่วยสูงสุดในช่วงวันที่ 21 - 23 พฤษภาคม 2554

เชื้อก่อโรค

          ในระยะแรก มีความเข้าใจว่าการระบาดครั้งนี้เกิดจาก enterohaemorrhagic Escherichia coli (EHEC) ซึ่งเป็นแบคทีเรียที่โดยทั่วไปพบในลำไส้ของสัตว์เคี้ยวเอื้อง ในวันที่ 2 มิถุนายน 2554 การแยกเชื้อจากผู้ป่วยโดยห้องปฏิบัติการอ้างอิงเครือข่ายองค์การอนามัยโลกที่เดนมาร์ก พบว่าเป็นสายพันธุ์ O104:H4 ต่างกับการระบาดใหญ่ของ EHEC ชนิดที่ทำให้เกิด HUS ในครั้งที่ผ่าน ๆ มาซึ่งมักเป็นสายพันธุ์ O157:H7

          ต่อมามีการพบว่าสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดการระบาดครั้งนี้ที่จริงแล้วเป็นสายพันธุ์ลูกผสมระหว่าง enteroaggregative E. coli (EAEC) ซึ่งรับเอา phage ของ Shiga toxin เข้ามา จึงสามารถทำให้เกิดกลุ่มอาการ HUS ได้รับการเรียกว่าเป็นสายพันธุ์ enteroaggregative Shiga toxin-producing Escherichia coli (EAEC STEC) O104:H4

          สำหรับ Enteroaggregative E. coli (ซึ่งมีชื่อย่อคือ EAEC หรือ EAggEC) เป็นเชื้อ E. coli ชนิดก่อโรคกลุ่มหนึ่ง พบเฉพาะในคนเท่านั้น เชื้อนี้ทำให้เกิดอาการอุจจาระร่วง พบมากในเด็กเล็กของประเทศที่กำลังพัฒนา มีอาการถ่ายเป็นน้ำ หรือเป็นมูก มีไข้ต่ำ ในทารกและเด็กเล็กจะมีอาการอุจจาระร่วงแบบเรื้อรัง (persistentdiarrhea) บางรายมีอาการนานกว่า 14 วัน มีผลกระทบกับการเจริญเติบโตของเด็ก เชื้อ EAEC มีคุณสมบัติในการเกาะติดแบบ aggregative adherence กับเซลล์เพาะเลี้ยงชนิด HEp-2 หรือ HeLa จึงใช้การตรวจ adherence assay เป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยเชื้อ EAEC แต่เนื่องจากวิธี adherence assay ทำได้เฉพาะในห้องปฏิบัติการอ้างอิงเท่านั้น ห้องปฏิบัติการในโรงพยาบาลทั่วไปไม่สามารถตรวจได้ จึงทำให้ไม่ทราบความชุกชุมของเชื้อ EAEC

          ทั้งนี้มีการสันนิษฐานว่าการที่ EAEC เกิดการกลายพันธุ์เป็นชนิดที่สามารถสร้าง Shiga toxin ได้น่าจะทำให้เชื้อมีความรุนแรงมากขึ้น จากข้อมูลเบื้องต้นของการระบาดครั้งนี้ พบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาล เทียบกับการระบาดที่มี HUS ในครั้งที่ก่อน ๆ มาซึ่งพบผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลประมาณ 1 ใน 10 ราย อย่างไรก็ตาม อาจเป็นไปได้ว่าส่วนหนึ่งเป็นผลจากการค้นหาผู้ป่วยในกลุ่มที่มีอาการน้อยอาจทำไม่ได้เต็มที่ ทำให้ดูเหมือนอัตราการพบผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงสูงกว่าที่เป็นจริง

อาการและการรักษา

          ไม่ค่อยมีการรายงานรายละเอียดเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงมากนัก นอกเหนือจากอาการทั่วๆไปที่เริ่มต้นด้วยการถ่ายเหลว ต่อมาเปลี่ยนเป็นถ่ายเป็นเลือดสด และในผู้ที่เกิด HUS จะมีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก เลือดออกในลำไส้ และไตวาย แต่ที่น่าสนใจคือ ในการระบาดครั้งนี้พบว่ามีผู้ที่มีอาการแทรกซ้อนทางสมองค่อนข้างมาก

          โดยทั่วไปผู้ที่มีภาวะ HUS ก็สามารถพบอาการทางสมองได้แต่เป็นเปอร์เซ็นต์ไม่สูง ในการระบาดครั้งนี้ พบว่า ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย HUS แสดงอาการทางสมอง ผู้ป่วยจะเริ่มแสดงอาการโดยมีความผิดปกติในการหาคำพูด การจำวันที่ มีปัญหาในการอ่าน และการคำ นวณตัวเลข ในระยะต่อมาจะมีอาการกล้ามเนื้อกระตุกและชัก

          ในส่วนของการรักษา พบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุของการระบาดครั้งนี้ยังต่างกับเชื้อที่พบก่อนหน้านี้ในด้านการดื้อต่อยาปฏิชีวนะหลายชนิด จากรายงานพบว่าเชื้อนี้ดื้อต่อยาปฏิชีวนะในกลุ่ม penicillins, streptomycin, tetracycline, nalidixic acid, trimethoprim-sulfamethoxazole, 3rd generations cephalosporins และ combination drugs amoxicillin/ clavulanic acid, piperacillin-sulbactam, piperacillintazobactamดังนั้นหากต้องการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจึงเหลือเพียงไม่กี่ชนิดที่ยังน่าจะมีประสิทธิภาพในการรักษา ซึ่งกลุ่มที่มีการแนะนำ คือ Carbapenems แต่ก็มีผู้แย้งว่าน่าจะใช้ Chloramphenicol (ซึ่งก็ยังใช้ได้กับสายพันธุ์การระบาดในขณะนี้) น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่าเนื่องจากเคยมีการรายงานว่าการใช้ยาปฏิชีวนะบางกลุ่มอาจเพิ่มโอกาสการเกิด HUS ซึ่งการศึกษานั้นเป็นเหตุการณ์ของเชื้อสายพันธุ์ O157 โดยผู้ที่ให้ความเห็นดังกล่าวพิจารณาว่า ยากลุ่ม Chloramphenicol ในทางทฤษฎี น่าจะมีความเสี่ยงน้อยที่สุดในการกระตุ้นให้เกิด HUSอย่างไรก็ตาม ยังต้องรอข้อมูลจากการระบาดในครั้งนี้ว่า เชื้อกลุ่มนี้จะมีรายงานปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะที่กระตุ้นให้เกิด HUSหรือไม่

นิยามผู้ป่วย

องค์การอนามัยโลก (WHO) ภาคพื้นยุโรป ได้ปรับปรุงนิยามผู้ป่วย ตั้งแต่วันที่ 8 มิถุนายน 2554 เพื่อใช้กับการระบาดครั้งนี้ ดังนี้

ผู้ป่วยสงสัยสายพันธุ์การระบาด (Possible epidemic case)
                    • ผู้ป่วยอุจจาระร่วงจากเชื้อ E. coli สายพันธุ์ที่สร้างShiga toxin (STEC) คือผู้ที่มีอาการถ่ายเหลวหรือถ่ายเป็นเลือดตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2554 เป็นต้นมา และตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
                              - แยกเชื้อได้เป็น E. coli ที่สร้าง Shiga toxin 2 (Stv2) หรือตรวจพบยีนส์ Stx2
                              - ตรวจพบ nucleic acid ของยีนส์ Stx2 จากอุจจาระโดยไม่ได้เพาะแยกเชื้อ
                    • ผู้ป่วยอุจจาระร่วงจาก STEC ที่มีภาวะ HUS คือผู้ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันร่วมกับอย่างน้อย 1 อาการหรืออาการแสดงต่อไปนี้
                              - ซีดจากภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolyticanemia)
                              - มีภาวะเกร็ดเลือดต่ำ

ผู้ป่วยน่าจะเป็นสายพันธุ์การระบาด (Probable epidemiccase)
                    คือ กลุ่มผู้ป่วยสงสัย ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มที่มีหรือไม่มีภาวะHUS ร่วมกับมีประวัติสัมผัสอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ ในช่วง 14 วันก่อนป่วย
                    • พักในประเทศเยอรมันหรือประเทศอื่น ๆ ที่มีรายงานผู้ป่วยยืนยันหรือผู้ป่วยน่าจะเป็นในการระบาดครั้งนี้
                    • รับประทานอาหารที่ผลิตในประเทศเยอรมัน
                    • เป็นผู้สัมผัสใกล้ชิด (เช่น คนในครอบครัว) ของผู้ป่วยยืนยันในการระบาดครั้งนี้

ผู้ป่วยยืนยันสายพันธุ์การระบาด (Confirmed epidemiccase)
                    คือ กลุ่มผู้ป่วยสงสัยสายพันธุ์การระบาด และตรวจแยกเชื้อพบ STEC สายพันธุ์ O104:H4
                    หรือ ผู้ป่วยที่ตรวจแยกเชื้อพบ STEC สายพันธุ์ O104(ไม่ได้แยกต่อว่าเป็น H4 หรือไม่) ร่วมกับมีประวัติสัมผัสที่เข้าได้กับนิยามของผู้ป่วยน่าจะเป็น
                    ทั้งนี้ในการรายงานผู้ป่วยสู่องค์การอนามัยโลก จะรายงานเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยน่าจะเป็นและผู้ป่วยยืนยันเท่านั้น

แหล่งโรค

          ข้อมูลจากการศึกษาโดยวิธี Case-control ในช่วงแรก ๆพบว่าผู้ป่วยมีประวัติการรับประทานมะเขือเทศ แตงกวา และผักสลัดแก้ว มากกว่าผู้ที่ไม่ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งไปด้วยกันกับผลการศึกษาแบบ Case-control อีกรายงานหนึ่งซึ่งทำในกลุ่มผู้ที่รับประทานในโรงอาหาร และพบว่าการรับประทานอาหารประเภทสลัดมีความสัมพันธ์กับการป่วยเป็นอย่างมาก นอกจากนี้ยังมีรายงานการตรวจพบเชื้อในแตงกวาจากประเทศสเปน แต่ในภายหลังพบว่าไม่ใช่สายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดการระบาดครั้งนี้ ดังนั้นสถาบันโรเบิร์ต คอค จึงได้ทำการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อหาข้อมูลให้ลึกลงไปถึงส่วนประกอบของอาหารโดยใช้วิธี recipe-base restaurant cohort study ในผู้เข้าร่วมการศึกษา 112 ราย ในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วย 19 ราย และ พบว่าผู้ที่รับประทานถั่วงอกมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อ 8.6 เท่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ช่วงความเชื่อมั่น 95 % อยู่ระหว่าง 1.5 ถึง infinity) เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับประทาน นอกจากนั้น ได้ตรวจพบเชื้อดังกล่าวในห่อที่บรรจุถั่วงอกจากฟาร์มที่อยู่ในพื้นที่ Lower Saxony ที่มี 2 ครอบครัว นำไปรับประทานและป่วยด้วยโรคดังกล่าว ถั่วงอกเป็นส่วนประกอบของอาหารประเภทสลัดที่นิยมรับประทานในประเทศเยอรมัน นอกจากนั้น บ่อยครั้งยังนำไปเป็นส่วนประกอบของอาหารประเภทแซนด์วิชด้วย

          เจ้าหน้าที่ของเยอรมนีแนะนำประชาชนไม่ควรบริโภคถั่วดิบและเมล็ดพันธุ์ถั่วงอกต่าง ๆ จากแหล่งใด ๆ ครัวเรือนร้านอาหารและภัตตาคารให้ทำลายถั่วและเมล็ดพันธุ์ถั่วงอกต่าง ๆที่มีอยู่และอาหารที่อาจจะสัมผัสกับพวกถั่วและเมล็ดพันธุ์ถั่วงอกเหล่านั้นรวมทั้งแนะนำให้เรียกคืนผลิตภัณฑ์อาหารจากฟาร์มใน Lower Saxony ซึ่งเป็นต้นกำเนิดของถั่วและเมล็ดพันธุ์ถั่วงอกต่าง ๆ ที่สงสัยว่า เป็นแหล่งของการระบาด ข้อมูลจากการสอสวนโรค พบว่า ไม่มีผลิตภัณฑ์ที่ส่งออกไปประเทศอื่นนอกจากเยอรมนี เจ้าหน้าที่แนะนำเรื่องการรักษาสุขวิทยาส่วนบุคคลฯ

การแพร่จากคนสู่คนหรือสิ่งแวดล้อม

          ในขณะนี้ยังไม่ค่อยมีรายงานการแพร่จากคนสู่คนมากนักยกเว้นข้อมูลเกี่ยวกับการแพร่เชื้อจากลูกจ้างที่ช่วยทำครัวในบริษัทที่รับทำอาหารโดยเฉพาะการจัดงานเลี้ยงตามบ้าน ซึ่งมีการรายงานในวันที่ 17 มิถุนายน โดยที่ลูกจ้างหญิงรายนี้ติดเชื้อ EAEC STEC O104:H4 จากการกินเมล็ดถั่วงอกและแพร่ต่อไปให้ผู้ที่รับประทานอาหารจากลูกจ้างหญิงรายดังกล่าวอีก 20 ราย โดยที่ในขณะนั้นยังไม่มีอาการ หลังจากนั้นจึงเริ่มป่วยและเกิด HUS

          สำหรับการพบเชื้อในสิ่งแวดล้อมเป็นการรายงานจากผู้รับผิดชอบด้านสิ่งแวดล้อมของรัฐเฮสส์ (Hesse) ในวันที่ 17 มิถุนายน โดยพบเชื้อสายพันธุ์ O104:H4 ในแม่น้ำ Erlenbachทั้งนี้จุดที่พบเชื้ออยู่ใกล้กับจุดปล่อยน้ำเสียของโรงบำบัดน้ำเสียของเมืองนั้น

สรุป

          การระบาดครั้งนี้เกิดจากเชื้อ E. coli ที่มีการกลายพันธุ์ไปจากเดิมและมีความรุนแรงสูง ถึงแม้ว่าขณะนี้สามารถหาแหล่งโรคได้แล้วและการระบาดมีแนวโน้มลดลง แต่เริ่มมีการพบการแพร่จากคนสู่คนร่วมกับพบเชื้อในสิ่งแวดล้อมอื่น ๆ ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับแหล่งโรค จึงยังคงต้องมีการจับตาการแพร่ระบาดครั้งนี้อย่างใกล้ชิด และเตรียมความพร้อมว่า อาจต้องเผชิญกับสถานการณ์การระบาดแบบเรื้อรัง

ที่มา http://www.boe.moph.go.th  (รายงานการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประจำสัปดาห์ ปีที่ 42 ฉบับที่ 24 : 24 มิถุนายน 2554)