Chikungunya Encephalitis Encephalopathy


พญ.พักต์เพ็ญ สิริคุตต์
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

เชื้อ chikungunya virus เป็นไวรัสชนิด enveloped RNA อยู่ใน genus Alphaviruses ซึ่งใน genus นี้สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ตามลักษณะทางพันธุกรรม และพื้นที่การกระจายของโรค คือ “New World” alphaviruses และ “Old World” alphaviruses ซึ่งเชื้อในกลุ่ม “New World” alphaviruses เป็นเชื้อที่ก่อให้เกิดภาวะ encephalitis เป็นสำคัญ แตกต่างจากเชื้อ chikungunya virus ในกลุ่ม “Old World” alphaviruses ที่ไม่ก่อให้เกิดอาการรุนแรง มีเพียงไข้ ผื่น และปวดข้อเท่านั้น และมีอัตราการเสียชีวิตต่ำ1 อย่างไรก็ตามในระยะหลังมีการรายงานลักษณะทางคลินิกที่รุนแรงสูงขึ้น และภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของโรคนี้ที่สามารถก่อให้เกิดทุพพลภาพ และเสียชีวิตได้ คือ ภาวะ encephalitis/ encephalopathy

ในช่วงที่ผ่านมาทางสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินีพบผู้ป่วย chikungunya encephalopathy โดยมีรายละเอียด ดังต่อไปนี้

รายงานผู้ป่วย

เด็กชายอายุ 13 ปี ชัก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ. ก่อนหน้านี้มีไข้ ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ. มีอาการซึมลง และชักเกร็งกระตุกทั้งตัวนาน 20 นาที หลังชักปลุกไม่ตื่น ปฏิเสธโรคประจำตัว ไม่เคยมีอาการชักมาก่อน แถวละแวกบ้านมีการระบาดของโรค chikungunya


การตรวจร่างกาย

พบไข้สูง 41.1 oC และมีลักษณะของ compensated shock คือ PR 164/min, wide pulse pressure, BP 143/58 mmHg และ delayed capillary refill 4 sec.

อาการทางระบบประสาทที่พบคือ drowsiness, E2V2M5, pupil 3 mm react to light both eyes, no facial palsy, no stiffness of neck


การตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรค

- Cerebrospinal fluid (CSF): no cell, open pressure 53 cm, protein 26.1 mg/dL, sugar 69 mg/dL (BS 109 mg/dL)

- CSF: polymerase chain reaction (PCR) for dengue negative, PCR for Herpes simplex negative

- Serum: PCR for chikungunya positive, PCR for dengue negative

- Serum for chikungunya IgM ที่ไข้วันที่ 1 ได้ผล negative แต่ผลตรวจที่ไข้วันที่ 5 ได้ผล positive

- Electroencephalography (EEG): mild encephalopathy

- Computerized tomography (CT) brain: slightly diffuse edema in bilateral cerebral hemisphere, prominent leptomeningeal enhancement (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 CT brain ของผู้ป่วย
20210409.png

การดำเนินโรค

หลังได้รับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการชักแบบ generalized tonic seizure อีกครั้ง นาน 1 นาที หลังจากนั้นไม่รู้สึกตัว จึงได้รับการใส่ endotracheal tube ทั้งหมดนาน 4 วัน ได้รับยา norepinephrine เพื่อแก้ไขภาวะ shock นาน 2 วัน และ levetiracetam (Keppra®) เพื่อควบคุมอาการชัก นาน 6 วัน หลังจากนั้นผู้ป่วยตื่นดี หยุดชัก vital signs เป็นปกติ กลับบ้านได้โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ

แต่หลังจากกลับบ้านได้เพียง 6 วัน หรือหลังถอด endotracheal tube ได้ประมาณ 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยกลับมีอาการชักซ้ำแบบ generalized tonic seizure ผลการตรวจ EEG พบความผิดปกติ ลักษณะ non-specific indicator of mildly generalized cerebral dysfunction แพทย์จึงให้ยา phenytoin เพื่อป้องกันอาการชักในระยะยาว

การวินิจฉัยสุดท้าย Chikungunya encephalopathy with shock and suspected epilepsy


ระบาดวิทยา

จากการระบาดใหญ่ของโรค chikungunya ที่เกาะ Réunion สาธารณรัฐฝรั่งเศสในปี พ.ศ. 2548 พบผู้ป่วย 244,000 ราย2 พบลักษณะอาการ atypical สูงขึ้นถึง 106 รายต่อแสนประชากร และภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงสูงขึ้นอย่างผิดปกติ คือ 38 รายต่อแสนประชากร3 ภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุด ได้แก่ ความผิดปกติทางระบบประสาทและ ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หลังจากนั้นก็ได้มีการรายงานผู้ป่วย encephalitis รวมถึง ภาวะทางระบบประสาทอื่นๆ จากโรค chikungunya ตามมาอย่างต่อเนื่องจนถึงปัจจุบัน4-9 สำหรับประเทศไทยมีรายงานความผิดปกติทางระบบประสาทจากโรค chikungunya จำนวน 3 รายในปี พ.ศ. 2552 ได้แก่ encephalitis 2 ราย และ myeloneuropathy 1

ราย10


พยาธิกำเนิด
11,12

ปัจจุบันพยาธิกำเนิดของภาวะทางระบบประสาทจากเชื้อ chikungunya ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด หากประเมินจากลักษณะทางคลินิก และระยะเวลาห่างจากอาการเบื้องต้นของโรค เชื่อว่าอาการทางระบบประสาทเกิดจาก 2 สาเหตุ ดังต่อไปนี้

1. Direct viral infection อาการทางระบบประสาทจากสาเหตุนี้ จะมีระยะห่างจากไข้เฉลี่ยเพียง 3 - 4 วัน (1 – 7 วัน) ได้แก่ encephalitis, encephalopathy ซึ่งเป็นลักษณะทางระบบประสาทที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งสอดคล้องกับตัวอย่างผู้ป่วยรายนี้ที่มีอาการซึม และชัก ห่างจากไข้เพียง 1 วัน

2. Autoimmune จะมีความแตกต่างจากอาการทางระบบประสาทที่เกิดจาก direct viral infections คือ จะมีอาการห่างจากไข้ตอนช่วงแรกนานกว่า โดยมีระยะห่างจากไข้นานถึงประมาณ 2 สัปดาห์ (3 – 53 วัน) ภาวะความผิดปกติที่พบได้จากสาเหตุนี้ ได้แก่ brainstem encephalitis, acute disseminated encephalomyelopathy (ADEM), encephalomyeloradiculopathy, myelitis, myelopathy, Guillain-Barre syndrome (GBS), optic neuropathy, cranial neuropathy, neuroretinitis ซึ่งอาการเบื้องต้นของโรค chikungunya ในผู้ป่วยบางรายอาจจะหายสนิทไปก่อน และเกิดอาการทางระบบประสาทตามมาทีหลังได้


ลักษณะของ
encephalitis/ encephalopathy

ลักษณะอาการทางคลินิก7,9,12,13 ที่สำคัญ คือ altered mental status และ generalize or partial seizures ส่วนอาการอื่นๆ ที่มีรายงาน ได้แก่ status epilepticus, focal neurologic signs, stupor, coma, behavioral change และ pyramidal signs, myoclonus สำหรับช่วงอายุที่เสี่ยงต่อภาวะ encephalitis ได้แก่ เด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี และผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปี12


การตรวจทางรังสีวิทยา

ลักษณะของ CT scan: ผู้ป่วยส่วนหนึ่งอาจไม่พบความผิดปกติใดๆ บางรายพบความผิดปกติแบบ diffuse cerebral edema9 ดังที่พบในผู้ป่วยรายนี้

ลักษณะของ magnetic resonance imaging (MRI): บางรายอาจไม่พบความผิดปกติ

ได้9,11,13 ในรายที่พบความผิดปกติ มีรายงานพบลักษณะ ดังต่อไปนี้ signal abnormality involving the periventricular white matter, the corpus callosum and the frontal and parietal lobes, edema, restricted diffusion signal in several areas of the cerebrum13, bilateral punctate white matter lesions visible in the diffusion-weighted imaging (DWI) sequences and focal temporal encephalitis9


การส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรค

มีทั้งหมด 2 วิธี ได้แก่7,11

1. Reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) เป็นวิธีตรวจหาไวรัส ควรตรวจภายในสัปดาห์แรกของโรค

2. การตรวจหา chikungunya virus-specific IgM

สิ่งส่งตรวจที่แนะนำ สำหรับการตรวจทั้งสองแบบนี้ คือ serum และ CSF

เนื่องจากภาวะ encephalitis/ encephalopathy เป็นภาวะที่เกิดในระยะเฉียบพลัน ดังนั้นผลการตรวจ RT-PCR และ IgM จากทั้ง serum และ CSF จึงมักจะได้ผล positive จากการศึกษาพบว่า การตรวจ RT-PCR for chikungunya virus จาก serum และ CSF จะให้ผล positive ประมาณร้อยละ 65 และ serum/ CSF for chikungunya IgM จะให้ผล positive ประมาณร้อยละ 75 – 8011

ซึ่งแตกต่างจากอาการทางระบบประสาทอื่นๆ ที่เกิดจาก autoimmune เช่น ADEM, GBS, optic neuropathy, neuroretinitis ที่จะให้ผล positive เฉพาะกับการตรวจ chikungunya IgM แต่การตรวจ serum และ CSF for RT-PCR for chikungunya virus มักจะให้ผล negative11

ส่วนลักษณะของ CSF โดยทั่วไปในผู้ป่วย encephalitis/ encephalopathy บางรายอาจไม่พบความผิดปกติ13 ดังที่พบในรายงานผู้ป่วยรายนี้ ในรายที่มีความผิดปกติ จะมีลักษณะ WBC สูง lymphocyte เด่น และ protein สูง9

ภาวะแทรกซ้อน ที่พบได้ คือ epilepsy, postinfectious dementia, cognitive disorder, residual neurological deficit13 จากตัวอย่างผู้ป่วยข้างต้น จะเห็นว่าผู้ป่วยยังมีอาการชักตามมาได้ ทั้งที่หายเป็นปกติจากการรักษาในช่วงต้น และอาการชักดังกล่าวมีความเสี่ยงต่อภาวะ epilepsy ในระยะยาวได้ ดังนั้นในทางปฏิบัติจึงแนะนำว่า หลังจากรักษาภาวะ encephalitis/ encephalopathy จนผู้ป่วยเป็นปกติแล้ว อาจต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่สามารถตามมาภายหลังได้


การรักษา
11 รักษาตามอาการ

การพยากรณ์โรค

อาการทางระบบประสาทที่เกิดจากการติดเชื้อ chikungunya โดยตรงจะมีพยากรณ์แย่กว่า และเกิดภาวะทุพพลภาพสูงกว่าภาวะที่เกิดจาก autoimmune สำหรับพยากรณ์โรคของภาวะ encephalitis/ encephalopathy มีรายงานแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา โดยรวมผู้ป่วย encephalitis/ encephalopathy จะสามารถหายเป็นปกติประมาณร้อยละ 50 เกิด residual neurological deficitตามมาประมาณร้อยละ 20 – 45 และเสียชีวิตประมาณร้อยละ 16 – 307,13 กลุ่มอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพพลภาพรุนแรง ได้แก่ เด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี และผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปี11

โดยสรุป ในปัจจุบัน ภาวะ encephalitis/ encephalopathy เป็นหนึ่งในภาวะที่สำคัญที่ต้องเฝ้าระวังในโรค chikungunya โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก และผู้สูงอายุ ที่สำคัญภาวะนี้ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงตามมาได้ ในทางปฏิบัติจึงควรให้เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ถึงแม้ผู้ป่วยจะหายเป็นปกติแล้วก็ตาม


เอกสารอ้างอิง
1. Markoff L. Alphaviruses (Chikungunya, Eastern Equine Encephalitis). In: Bennett JE. Dolin R, Blaser MJ, editor. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and practice of infectious disease. 9th ed. p. 1997 - 2006.
2. Renault P, Solet JL, Sissoko D, et al. A major epidemic of chikungunya virus infection on Reunion Island, France, 2005-2006. Am J Trop Med Hyg. 2007;77:727-31. 
3. Economopoulou A, Dominguez M, Helynck B, et al. Atypical Chikungunya virus infections: clinical manifestations, mortality and risk factors for severe disease during the 2005-2006 outbreak on Réunion. Epidemiol Infect. 2009;137(4):534-41. 
4. Anand KS, Agrawal AK, Garg J, Dhamija RK, Mahajan RK. Spectrum of neurological complications in chikungunya fever: experience at a tertiary care centre and review of literature. Trop Doct. 2019;49(2):79-84. 
5. Samra JA, Hagood NL, Summer A, Medina MT, Holden KR. Clinical Features and Neurologic Complications of Children Hospitalized With Chikungunya Virus in Honduras. J Child Neurol. 2017;32(8):712-6. 
6. Crosby L, Perreau C, Madeux B, Cossic J, Armand C, Herrmann-Storke C, Najioullah F, Valentino R, Thiéry G. Severe manifestations of chikungunya virus in critically ill patients during the 2013-2014 Caribbean outbreak. Int J Infect Dis. 2016;48:78-80. 
7. Gérardin P, Couderc T, Bintner M, et al. Chikungunya virus-associated encephalitis: A cohort study on La Réunion Island, 2005-2009. Neurology. 2016;86(1):94-102. 
8. Chandak NH, Kashyap RS, Kabra D, et al. Neurological complications of Chikungunya virus infection. Neurol India. 2009;57(2):177-80. 
9. Ortiz-Quezada J, Rodriguez EE, Hesse H, et al. Chikungunya encephalitis, a case series from an endemic country. J Neurol Sci. 2021;420:117279. 
10. Chusri S, Siripaitoon P, Hirunpat S, et al. Case reports of neuro-Chikungunya in southern Thailand. Am J Trop Med Hyg. 2011;85(2):386-9. 
11. Cerny T, Schwarz M, Schwarz U, Lemant J, Gérardin P, Keller E. The Range of Neurological Complications in Chikungunya Fever. Neurocrit Care. 2017 Dec;27(3):447-57. 
12. Brizzi K. Neurologic Manifestation of Chikungunya Virus. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(2):6. 
13. Mehta R, Gerardin P, de Brito CAA, Soares CN, Ferreira MLB, Solomon T. The neurological complications of chikungunya virus: A systematic review. Rev Med Virol. 2018;28(3):e1978.