Facebook_Fan_Page_logo.png

เพิ่มเพื่อน

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 4 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา ค.ศ. 2019


แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ

สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา .. 2019

Clinical practice guideline for management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious Diseases Society of America
.............................................................

พญ.กวิตา ตรีเมธา

รศ.พญ.วนัทปรียา พงษ์สามารถ

ในปี .. 2005 สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (IDSA) ได้ออกแนวทางการดูแลผู้ที่ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria; ASB) โดยแนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะดังกล่าวเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ และผู้ที่จะได้รับการทำหัตถการชนิดรุกล้ำในระบบทางเดินปัสสาวะ (invasive urologic procedures) สำหรับแนวทางการดูแล ASB ใหม่ในปี .. 2019 นี้ได้เพิ่มเติมข้อแนะนำสำหรับผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยภาวะต่างๆได้แก่ ผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia) ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ (solid organ transplant) และผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะ แนวทางดังกล่าวอ้างอิงหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์ (evidence-base) โดยแบ่งระดับคำแนะนำ (strength of recommendation) เป็น strong (S) และ weak (w) แบ่งคุณภาพหลักฐานเป็น (quality of the evidence) เป็น high (H), moderate (M), low (L) และ very low (VL) เพื่อให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสม ลดการเกิดปัญหาการดื้อยา ในบทความนี้ขอเน้นคำแนะนำที่อาจเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเด็กเป็นหลัก

การตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria; ASB) คือการตรวจพบเชื้อแบคทีเรีย > 1 ชนิดขึ้นไปในปริมาณ ≥ 105 CFU/ml จากการเพาะเชื้อในปัสสาวะ ไม่ว่าจะตรวจพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (pyuria) หรือไม่ก็ได้ โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ASB พบได้บ่อยในผู้หญิงที่สุขภาพดี รวมทั้งเด็กและผู้ใหญ่ที่มีความผิดปกติในการขับถ่ายปัสสาวะ สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี ASB ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบได้สูงและเกิดผลกระทบด้านลบต่อทารกในครรภ์ได้สูง จึงแนะนำให้ทำการคัดกรองและรักษาภาวะนี้ในหญิงตั้งครรภ์ ส่วนความชุกของภาวะ ASB ในประชากรกลุ่มต่างๆ แสดงในตารางที่ 1


ตารางที่ 1 ความชุกของภาวะ Asymptomatic bacteriuria ในกลุ่มต่างๆ

กลุ่มประชากร

ความชุก (ร้อยละ)

เด็ก

เด็กชาย

เด็กหญิง

< 1

1-3

หญิงตั้งครรภ์

1.9-9.5

ผู้ป่วยปลูกถ่ายไต

1 เดือนแรกหลังการปลูกถ่าย

1 เดือน – 1 ปีหลังการปลูกถ่าย

> 1 ปีหลังการปลูกถ่าย

23-24

10-17

2-9

ผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะ

ระยะสั้น


ระยะยาว

ร้อยละ 3-5 ต่อวันของการใส่สายสวนปัสสาวะ

100



คำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria; ASB)

1. ผู้ป่วยเด็กที่มีสุขภาพแข็งแรง

ภาวะ ASB พบได้ไม่บ่อยในทารกและเด็กชาย ส่วนในเด็กหญิงพบได้ประมาณร้อยละ 1-3 ไม่แนะนำให้คัดกรองและรักษาผู้ป่วยเด็กสุขภาพแข็งแรงที่มีภาวะ ASB (S, L) เนื่องจากแม้ว่าภาวะ ASB จะส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (symptomatic UTI) สูงขึ้น แต่ไม่พบหลักฐานว่าภาวะ ASB จะทำให้เกิด renal insufficiency หรือ renal scar เพิ่มมากขึ้นตามมา นอกจากนี้ยังมีหลักฐานชัดเจนว่าการให้ยาปฏิชีวนะแก่เด็กที่มีภาวะ ASB ไม่สามารถช่วยป้องกันการเกิด symptomatic UTI รวมถึงกรวยไตอักเสบ renal scar และ renal insufficiency ได้ (L) ในทางกลับกันการให้ยาปฏิชีวนะจะก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดีได้แก่ ผลข้างเคียงของยา ความสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย ตลอดจนส่งผลให้เกิดเชื้อดื้อยาตามมา (H) อย่างไรก็ตามในอนาคตควรมีการศึกษาการรักษาภาวะ ASB ในผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำและมี neuromuscular disorder



2.
หญิงตั้งครรภ์

แนะนำให้ทำการคัดกรองและรักษาภาวะนี้ในหญิงตั้งครรภ์ (S, M) หญิงตั้งครรภ์ที่มี ASในช่วงต้นของการตั้งครรภ์อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบได้สูงและเกิดผลกระทบด้านลบต่อทารกในครรภ์ได้สูง จึงแนะนำให้ทำการเพาะเชื้อในปัสสาวะในการมาฝากครรภ์ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ หากพบมี ASB การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดกรวยไตอักเสบและทารกคลอดน้ำหนักตัวน้อย รวมถึงความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด โดยที่ความเสี่ยงจากผลข้างเคียงของยาปฏิชีวนะน้อยกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ โดยทั่วไปแนะนำให้รักษาภาวะ ASB ในหญิงตั้งครรภ์เป็นเวลา 4-7 วัน โดยยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ยา nitrofurantoin และยาในกลุ่มเบต้าแลคแตม เช่น cephalexin และ amoxicillin เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับเชื้อและความไวต่อยาปฏิชีวนะ



3.
ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต (kidney transplant)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตมานานกว่า 1 เดือน ไม่แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB (S, H) เนื่องจากการรักษาภาวะดังกล่าวไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคกรวยไตอักเสบ หรือ graft rejection ได้ (H) รวมถึงไม่ช่วยให้การทำงานของ graft ดีขึ้น (M) นอกจากนี้ยังพบว่าการรักษาภาวะ ASB จะส่งผลให้เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบมีอาการ (symptomatic UTI) จากเชื้อแบคทีเรียดื้อยา (resistant organism) ได้

ส่วนผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตภายใน 1 เดือนแรกนั้น ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่เพียงพอในการให้คำแนะนำเรื่องการคัดกรองและรักษาภาวะ ASB และต้องทำการศึกษาต่อไปในอนาคตเพราะเป็นช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูง



4.
ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะอื่นๆ นอกเหนือจากการปลูกถ่ายไต (other solid organ transplant)

สำหรับผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่การปลูกถ่ายไต ไม่แนะนำให้คัดกรองและ

รักษาภาวะ ASB (S, M) เนื่องจากโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (symptomatic UTI ) รวมถึงภาวะแทรกซ้อนจาก UTI พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ยิ่งไปกว่านั้นยังแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น เพื่อลดโอกาสในการเกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสติดเชื้อในระบบต่างๆ และต้องได้รับยาปฏิชีวนะบ่อยครั้ง หากเกิดการติดเชื้อดื้อยาจะส่งผลเสียต่อผู้ป่วยอย่างมาก



5.
ผู้ที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia)

ผู้ป่วยเม็ดเลือดขาวต่ำที่มีความเสี่ยงต่ำ (low-risk neutropenia) ได้แก่ absolute neutrophils count (ANC) > 100 cells/mm3 นาน ≤ 7 วัน ร่วมกับอาการทางคลินิกคงที่ ไม่แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (symptomatic UTI ) ต่ำ ไม่แตกต่างจากผู้ที่มีระดับเม็ดเลือดขาวปกติ

ผู้ป่วยเม็ดเลือดขาวต่ำที่มีความเสี่ยงสูง (high-risk neutropenia) ได้แก่ ANC < 100 cells/mm3 นาน ≥ 7 วัน ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด ในขณะนี้ยังไม่มีข้อแนะนำหรือคัดค้านการคัดกรองและรักษาภาวะ ASB แต่พบว่าโอกาสที่การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจะเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในกระแสเลือดอยู่ในอัตราที่ต่ำ นอกจากนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักได้รับยาปฏิชีวนะทันทีเมื่อมี febrile neutropenia เกิดขึ้น ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย febrile neutropenia อยู่แล้ว ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัดถึงความชุกของภาวะ ASB รวมถึงการดำเนินโรคไปเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (symptomatic UTI) จึงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต



6.
ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะ (indwelling urethral catheter)

สำหรับผู้ที่ใส่สายสวนทางท่อปัสสาวะระยะสั้น < 30 วัน (short-term indwelling urethral catheter) และผู้ที่ใส่สายสวนทางกระเพาะปัสสาวะผ่านทางหน้าท้อง (short-term and long-term indwelling suprapubic catheter) ไม่แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB (S, L) เนื่องจากพบภาวะ bacteriuria ได้ไม่บ่อย และแม้ว่าจะเกิดภาวะ ASB ขึ้นมักไม่ก่อให้เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (symptomatic UTI) และการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือการเสียชีวิต ในแง่การรักษานั้นขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลเรื่องประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะที่ชัดเจนในการป้องกันการเกิด symptomatic UTI ภาวะ sepsis และการเสียชีวิต แต่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลในโรงพยาบาลควรหลีกเลี่ยงการได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นซึ่งรวมถึงภาวะ ASB ด้วย เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ Clostridium difficile รวมถึงเชื้อดื้อยาอื่นๆ ในโรงพยาบาล

สำหรับการคัดกรอง ASB และให้ยาปฏิชีวนะเมื่อผู้ป่วยได้รับการเอาสายสวนปัสสาวะออก (catheter removal) เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (symptomatic UTI) นั้น ไม่มีข้อแนะนำหรือคัดค้านให้ทำ มีข้อมูลถึงประโยชน์ในการให้ยาปฏิชีวนะในขณะที่เอาสายสวนปัสสาวะออกว่าอาจสามารถป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (symptomatic UTI) ได้ แต่ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดที่ได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนผ่าตัด โดยไม่ได้คัดกรองภาวะ ASB ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด urinary tract reconstruction มาเร็วๆ นี้ อาจได้รับประโยชน์จากการรักษาภาวะ ASB แต่สำหรับผู้ป่วยกลุ่มอื่นยังไม่มีข้อมูลเรื่องประโยชน์ของยาปฏิชีวนะที่ชัดเจน แต่มีข้อมูลที่แน่ชัดว่าการให้ยาปฏิชีวนะส่งผลเสียทั้งในด้านผลข้างเคียงของยา ค่าใช้จ่าย รวมถึงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยา

ผู้ที่ใส่สายสวนทางท่อปัสสาวะระยะยาว ≥ 30 วัน (long-term indwelling urethral catheter) ไม่แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB (S, M) เนื่องจากประโยชน์ของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะยังไม่ชัดเจน แต่มีข้อมูลสนับสนุนแน่ชัดว่าการให้ยาปฏิชีวนะส่งผลให้เกิดเชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้น นับเป็นการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่เหมาะสม ดังนั้นการส่งเพาะเชื้อในปัสสาวะในผู้ป่วยที่ใส่สายสวนทางท่อปัสสาวะระยะยาวโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการจึงเป็นสิ่งที่ไม่ควรปฏิบัติ



7.
ผู้ที่ได้รับการทำหัตถการระบบทางเดินปัสสาวะ (Patients undergoing endourological procedures)

ในผู้ป่วยที่ได้รับการทำหัตถการระบบทางเดินปัสสาวะที่อาจมีการบาดเจ็บที่เยื่อบุทางเดินปัสสาวะ (mucosal trauma) แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB ก่อนเข้ารับการทำหัตถการ (S, M) เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่รุนแรงได้แก่ ภาวะ sepsis ซึ่งพบได้ในอัตราสูงภายหลังการทำหัตถการระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ที่มีภาวะ ASB โดยพบว่าการรักษาภาวะ ASB สามารถลดความเสี่ยงในการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและภาวะ sepsis ได้ร้อยละ 9 และ 6 ตามลำดับ (M)

ในผู้ป่วยที่ได้รับการส่องกล้องระบบทางเดินปัสสาวะ (endoscopic urologic procedures) แนะนำให้ทำการเพาะเชื้อในปัสสาวะและให้การรักษาภาวะ ASB ตามผลการเพาะเชื้อก่อนได้รับการส่องกล้องมากกว่าที่จะให้การรักษาแบบ empiric (W, VL)

ในการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการระบบทางเดินปัสสาวะ แนะนำให้ระยะสั้นประมาณ 1 หรือ 2 doses ก่อนทำหัตถการมากกว่าการให้ยาปฏิชีวนะระยะยาว โดยเริ่มให้ยา 30-60 นาทีก่อนการทำหัตถการ พบว่าการให้ยาปฏิชีวนะนานกว่านี้ก่อนทำหัตถการให้ประโยชน์ในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและภาวะ sepsis ไม่ต่างจากการให้ในระยะสั้น (L) นอกจากนี้การให้ยาเป็นเวลานานจะส่งผลเสียทั้งในเรื่องค่าใช้จ่าย ผลข้างเคียงของยา (H) ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลและความวิตกกังวลของผู้ป่วย (M)



8.
ผู้ที่ได้รับการใส่อุปกรณ์ในทางเดินปัสสาวะ และผู้ที่มีอุปกรณ์ในทางเดินปัสสาวะ (Patients undergoing implantation of urologic devices or living with urologic devices)

ไม่แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB (W, VL) ในผู้ที่จะได้รับการใส่อุปกรณ์ในทางเดินปัสสาวะ (patients undergoing urological device implantation) เนื่องจากไม่พบว่าภาวะ ASB สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการติดเชื้อ (device infection) หลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตามผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ standard perioperative antibiotic prophylaxis ก่อนได้รับการใส่อุปกรณ์ในทางเดินปัสสาวะ

สำหรับผู้ที่มีอุปกรณ์ในทางเดินปัสสาวะ (patients who living with urologic devices) สามารถพบภาวะ ASB ได้บ่อยมากในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ไม่แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB (W, VL) เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่ามีประโยชน์ แต่มีข้อมูลสนับสนุนชัดเจนถึงผลเสียที่ตามมา ทั้งค่าใช้จ่าย ภาระในการคัดกรองและรักษา



สรุป

ปัญหาภาวะ ASB พบได้ในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ ความจำเป็นในการคัดกรองขึ้นกับผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จากการคัดกรองและรักษาภาวะ ASB หรือไม่ ตามแนวทางของ IDSA ในปี 2019 แนะนำให้คัดกรองและรักษาภาวะ ASB ในหญิงตั้งครรภ์ในระยะต้นของการตั้งครรภ์เพื่อป้องกัน symptomatic UTI และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดแก่ทารกในครรภ์ และในผู้ป่วยที่จะได้รับการทำหัตถการหรือส่องกล้องในระบบทางเดินปัสสาวะ หากผลคัดกรองพบภาวะ ASB ควรให้การรักษาก่อนการทำหัตถการหรือส่องกล้องในระบบทางเดินปัสสาวะ อาจพิจารณาคัดกรองและให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด urinary tract reconstruction มาเร็วๆ นี้เมื่อผู้ป่วยได้รับการเอาสายสวนปัสสาวะออก สำหรับผู้ป่วยเม็ดเลือดขาวต่ำที่มีความเสี่ยงสูง ขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำหรือคัดค้านชัดเจน หากให้การดูแลและให้ยาปฏิชีวนะตามแนวทางการป้องกันและดูแลผู้ป่วย febrile neutropenia ก็จะได้ประโยชน์จากยาปฏิชีวนะอยู่แล้ว ควรพิจารณาเป็นรายๆ ไปในผู้ป่วยเด็กที่สุขภาพแข็งแรงดี ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไตมานานกว่า 1 เดือน ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่การปลูกถ่ายไต ผู้ที่ใส่สายสวนทางท่อปัสสาวะทั้งระยะสั้นและระยะยาว ผู้ที่จะได้รับหรือมีอุปกรณ์ในทางเดินปัสสาวะอยู่แล้ว การคัดกรองและการรักษาภาวะ ASB ให้ประโยชน์ไม่ชัดเจนนักเมื่อเปรียบเทียบกับผลเสียซึ่งได้แก่การทำให้เกิดเชื้อดื้อยาตามมา จึงไม่แนะนำให้คัดกรองภาวะดังกล่าว สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตภายใน 1 เดือนแรกซึ่งมีความเสี่ยงในการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะสูง ยังต้องทำการศึกษาต่อไป


เอกสารอ้างอิง

Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2019;68(10):e83-e110.

[กลับไป]