Facebook_Fan_Page_logo.png

dsafsdf.JPG

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 4 คน
สถิติผู้เข้าชม
           
Avian influenza A(H7N9)

Avian influenza A(H7N9)

พญ.พักต์เพ็ญ สิริคุตต์

สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

ระบาดวิทยา

ตั้งแต่มีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) ครั้งแรกในวันที่ 31 มึนาคม พ.ศ.2556 ทั้งหมด 3 ราย ใน 2 มณฑลของประเทศจีน คือ อัยฮุย และ เซี่ยงไฮ้ หลังจากนั้นก็มีการระบาดของโรคถึง 5 ระลอกใหญ่ (รูป 1) แพร่กระจายไปทั่วทั้งบริเวณฝั่งตะวันออกของประเทศจีนครอบคลุมทั้งหมด 26 มณฑล1 โดยมณฑลที่มีการระบาดสูงที่สุด 3 อันดับแรกคือ เจ้อเจียง, กวางตุ้ง และ เจียงซู2 (รูป 2) นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยจากพื้นที่อื่นนอกจากจีนแผ่นดินใหญ่ ได้แก่ เขตปกครองพิเศษฮ่องกง 21 ราย จังหวัดไทเป ประเทศไต้หวัน 5 ราย และ ประเทศแคนาดา 2 ราย ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มีประวัติเดินทางมาที่ประเทศจีนก่อนจะเกิดโรคทั้งสิ้น1 ส่วนรายงานผู้ป่วยในประเทศมาเลเซีย 1 รายเป็นผู้ป่วยชาวจีนที่ป่วยในขณะที่กำลังเดินทางท่องเที่ยวในประเทศมาเลเซียซึ่งไม่มีการแพร่กระจายของโรคออกไปสู่ผู้สัมผัสรายอื่น3 การระบาดระลอกที่หนักที่สุด คือ ระลอกที่ 5 โดยระยะเวลาเพียง 7 เดือน คือตั้งแต่เดือนตุลาคม พ.ศ.2559 ถึง เดือน เมษายน พ.ศ.2560 มีการรายงานผู้ป่วยถึง 595 ราย (ณ วันที่ 20 เมษายน พ.ศ. 2560) ซึ่งเป็นจำนวนสูงที่สุดและมากกว่า การระบาดทั้งปี ใน 4 ระลอกที่ผ่านมา แต่อัตราการเสียชีวิตในการระบาดระลอกที่ 5 ต่ำลง เมื่อเปรียบเทียบกับการระบาดในระลอกที่ 2 และ 3 อัตราการเสียชีวิตโดยรวมทั้งหมด คือ ร้อยละ 382, 4 (ตาราง 1)

ฤดูกาลที่มีการระบาดสูงที่สุดของเชื้อชนิดนี้คือ อยู่ในช่วงเดือนมกราคมและ เดือนกุมภาพันธ์2 ซึ่งในการระบาดระลอกที่ 5 ที่ผ่านมา ช่วงระยะเวลาเพียง 2 เดือน คือ เดือนมกราคมและ เดือนกุมภาพันธ์ มีการรายงานผู้ป่วยสูงถึง 471 ราย1

01.jpg

รูป 1 แสดงจำนวนผู้ป่วย และ จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) จำแนกตามปีที่มีการระบาด4 (ณ วันที่ 20 เมษายน พ.ศ.2560)




02.jpg
รูป 2 แสดงลักษณะการกระจายของผู้ป่วยโรคติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) และ พื้นที่ที่มีสิ่งส่งตรวจจากสัตว์และ สิ่งแวดล้อมได้ผลpositive ต่อเชื้อ avian influenza A(H7N9) ในประเทศจีน5




ตาราง
1 แสดงจำนวนผู้ป่วย จำนวนผู้ที่เสียชีวิต และ อัตราการเสียชีวิต จำแนกตามช่วงเวลาที่เกิดการระบาด (ดัดแปลงจากหนังสืออ้างอิงที่ 2, 4)

ระลอกที่ 1

(2/2556

9/2556)

ระลอกที่ 2 (10/2556

9/2557)

ระลอกที่ 3 (10/2557

9/2558)

ระลอกที่ 4 (10/2558 10/2559)

ระลอกที่ 5 (10/2559

4/2560)

จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด

(2/2556 4/2560)

จำนวนผู้ป่วย

135 ราย

319 ราย

223 ราย

121 ราย

595 ราย

1393 ราย

จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิต

43 ราย

134 ราย

98 ราย

45 ราย

214 ราย

534 ราย

อัตราการเสียชีวิต

32%

42%

44%

37%

33%

38%

*รายงานถึง ณ วันที่ 20 เมษายน พ.ศ. 2560


การติดต่อ

การติดต่อของเชื้อ avian influenza A(H7N9) เชื่อว่าเกิดจากการสัมผัสสิ่งคัดหลั่งของสัตว์ปีก6 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีประวัติสัมผัสสัตว์ปีกนำมาก่อน ในพื้นที่มีการระบาดพบว่ามีการปนเปื้อนของเชื้อดังกล่าวทั้งในสัตว์และสิ่งแวดล้อมในบริเวณนั้นๆด้วยเช่นกัน จากรายงานการสำรวจเชื้อ avian influenza A(H7N9) ในสัตว์และสิ่งแวดล้อม พบว่าพบเชื้อ avian influenza A(H7N9) ถึง 2,500 สิ่งส่งตรวจ โดยบริเวณที่พบส่วนใหญ่เป็นพื้นที่เดียวกันกับที่มีการระบาดในคน พบมากในสัตว์ปีกและสิ่งแวดล้อมบริเวณตลาดค้าขายสัตว์ปีก ลักษณะเชื้อที่พบส่วนใหญ่เป็นแบบ low pathogenic virus หรือเชื้อที่ก่อโรคชนิดไม่รุนแรงในสัตว์ ดังนั้นเมื่อสัตว์ปีกติดเชื้อจะไม่ป่วยตาย ส่วนน้อยมาก (43 จาก 2,500 ตัวอย่าง) ที่เป็นเชื้อแบบ highly pathogenic virus หรือเชื้อที่ก่อโรครุนแรงในสัตว์5

ในการระบาดระลอกที่ 5 มีการติดเชื้อลักษณะเป็นกลุ่มก้อน (Cluster) ทั้งหมด 9 กลุ่มก้อน โดยในจำนวนนี้ มีผู้ป่วยจาก 3 กลุ่มก้อนที่มีการติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) โดยที่ไม่มีประวัติสัมผัสกับสัตว์ปีกนำมาก่อนแต่มีประวัติอยู่หอผู้ป่วยเดียวกันกับผู้ป่วยที่ยืนยันการติดเชื้อใน 2 กลุ่มก้อน และอาศัยอยู่บ้านเดียวกันกับผู้ป่วยที่ยืนยันการติดเชื้อในอีก 1 กลุ่มก้อน1 จากการศึกษาในการระบาดระลอกที่ 2 และ 4 พบว่า ในระลอกที่ 2 ศึกษาลักษณะผู้ป่วยใน 4 กลุ่มก้อน และ ระลอกที่ 4 ศึกษาลักษณะผู้ป่วยใน 2 กลุ่มก้อน พบว่า มี 5 กลุ่มก้อน มีผู้ป่วยโรคติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) โดยที่ไม่มีประวัติสัมผัสสัตว์ปีกมาก่อน แต่เป็นคนในครอบครัวของผู้ป่วยที่ยืนยันการติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) และ มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยดังกล่าว7, 8 ดังนั้นการติดต่อของ avian influenza A(H7N9) จากคนสู่คนจึงอาจมีความเป็นไปได้


ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) จะมีลักษณะอาการทางคลินิก คือ ไข้สูง ส่วนใหญ่มีอุณหภูมิมากกว่า 39 องศาเซลเซียส รองลงมาคือ ไอ มีเสมหะ หายใจเหนื่อย ไอเป็นเลือด ถ่ายเหลวและ อาเจียน ตามลำดับ9 ระยะฟักตัวของโรคเฉลี่ยนานประมาณ 6 วัน (1 ถึง 10 วัน)4 ส่วนใหญ่จะมีอาการรุนแรงต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล10และ มีภาวะแทรกซ้อน9 ส่วนน้อยที่จะมีอาการไม่รุนแรงคล้ายไข้หวัด11 ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดคือ pneumonia รองลงมาคือ acute respiratory distress syndrome (ARDS) ภาวะช็อก ภาวะ acute kidney injury และ rhabdomyolysis9

ผล complete blood count (CBC) ของผู้ป่วยติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) ส่วนใหญ่จะมีเม็ดเลือดขาวต่ำ โดยเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte ต่ำ และเกร็ดเลือด count ต่ำ9 ลักษณะเอกซเรย์ปอดที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะ pneumonia คือ bilateral ground-glass opacities และ consolidation9

ปัจจัยที่มีผลต่อพยากรณ์โรค ได้แก่ ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะ ARDS คือ มีโรคประจำตัว9 ปัจจัยที่มีผลต่อการเสียชีวิต คือ อายุมากกว่า 60 ขึ้นไป chronic lung disease ภาวะความดันโลหิตสูง11 การเกิดภาวะช็อก9


การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
12

วิธีการตรวจคือ influenza real-time reverse transcription polymerase chain reaction (RTPCR) หากผลการตรวจเบื้องต้น ได้ผลบวกต่อ เชื้อ influenza A แบบ unsubtypable คือ ได้ผลลบต่อเชื้อ seasonal influenza A H3, H1, pandemic 2009 (pdmH1) และ nucleoprotein (NP) gene pdmInfA ขั้นตอนต่อไปคือ การตรวจยืนยันต่อสายพันธุ์ avian influenza A(H7N9) ในประเทศไทยสามารถส่งตรวจได้ที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตรืสาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์


คำจำกัดความสำหรับการเฝ้าระวัง
13

1. Confirmed case คือ ผู้ป่วยติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) ที่ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

2. Probable case คือ ผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายโรคไข้หวัดใหญ่และมีประวัติสัมผัสโรค avian influenza A(H7N9) ร่วมกับการตรวจ RT-PCR ต่อเชื้อ influenza A ได้ผลบวก แต่ไม่สามารถตรวจได้ว่าเป็น subtype ใด คือ การตรวจหา subtype H1, H1pdm09 และ H3 ได้ผลลบ

3. Case under investigation คือ ผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายโรคไข้หวัดใหญ่และมีประวัติสัมผัสโรค avian influenza A(H7N9) และกำลังรอผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4. ประวัติสัมผัสโรค avian influenza A(H7N9) ได้แก่

1) เดินทางเข้าพื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อ avian influenza A(H7N9) ในคนหรือสัตว์ ภายใน 10 วันก่อนป่วย

2) มีประวัติสัมผัสใกล้ชิด*ภายใน 10 วันก่อนป่วยกับ ผู้ป่วยยืนยันการติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) (confirmed case) หรือ ผู้ป่วยสงสัยการติดเชื้อ avian influenza A(H7N9) (probable case และ case under investigation)

3) มีประวัติสัมผัสเชื้อ avian influenza A(H7N9) ในห้องปฏิบัติการโดยไม่ได้สวมอุปกรณ์ป้องกันโรค

*คำจำกัดความของการสัมผัสใกล้ชิด คือ การเข้าใกล้ภายในระยะ 2 เมตร กับผู้ป่วยในช่วง 1 วันก่อนป่วยและ ตลอดระยะเวลาที่มีอาการป่วย


การรักษา
14

สำหรับการรักษาโรคติดเชื้อ avian influenza A รวมถึงสายพันธุ์ H7N9 ยาต้านไวรัสที่แนะนำคือ กลุ่ม neuraminidase inhibitors มีทั้งหมด 3 ชนิด ได้แก่ oseltamivir zanamivir และ peramivir และในปัจจุบันเชื้อ avian influenza A ดื้อต่อยากลุ่ม M2 inhibitors ทั้งหมด ได้แก่ amantadine และ rimantadine จึงไม่แนะนำให้รักษาด้วยยากลุ่มนี้

การให้ยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ดังกล่าว แพทย์ผู้รักษาควรพิจารณาจากอาการทางคลินิกร่วมกับประวัติสัมผัสโรค ไม่มีความจำเป็นต้องรอผลการยืนยันการติดเชื้อจากห้องปฏิบัติการ

      1.  Oseltamivir มีเฉพาะรูปแบบยารับประทาน ขนาดที่แนะนำดังนี้

เด็ก 13 ปีขึ้นไปและผู้ใหญ่ : Oseltamivir (75 มก./เม็ด) 1 เม็ด เช้า-เย็น นาน 5 วัน

เด็ก 1 ปีขึ้นไป :

น้ำหนักตัวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 15 กก. 30 มก. เช้า-เย็น นาน 5 วัน

น้ำหนักตัว 15.1 – 23 กก. 45 มก. เช้า-เย็น นาน 5 วัน

น้ำหนักตัว 23.1 – 40 กก. 60 มก. เช้า-เย็น นาน 5 วัน

น้ำหนักตัว 40.1 กก. ขึ้นไป 75 มก. (1 เม็ด) เช้า-เย็น นาน 5 วัน

เด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี : 3 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ต่อครั้ง เช้า-เย็น นาน 5 วัน

ข้อควรระวัง : ปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องระดับปานกลางถึงรุนแรง

      2.  Zanamivir ชนิดฉีดทางหลอดเลือดดำ พิจารณาให้แทนยา Oseltamivir ได้ ในกรณีสงสัยว่าเชื้อดื้อต่อยา Oseltamivir ส่วนยาชนิดสูดพ่นในรายที่มีอาการรุนแรงไม่แนะนำเนื่องจากอาจจะให้ผลการรักษาไม่แน่ชัด ขนาดยาชนิดฉีดทางหลอดเลือดดำในผู้ใหญ่ คือ 600 มก. ทุก 12 ชั่วโมงนาน 5 วัน และในเด็กที่น้ำหนักตัวน้อยกว่า 43 กก. ลงมา คือ 10-14 มก./กก./โด๊ส ทุก 12 ชั่วโมงนาน 5 วัน ยา Zanamivir ชนิดฉีดทางหลอดเลือดดำนี้ไม่มีใช้ในประเทศไทย แต่อาจขอใช้ยาโดยเป็น Compassionate use หรือการบริจาคเป็นการเฉพาะได้หากอยู่ในข้อกำหนดของบริษัทผู้ผลิต

      3.  Peramivir มีในรูปแบบยาฉีดทางหลอดเลือดดำ กระทรวงสาธารณสุขได้จัดเตรียมยานี้ไว้รองรับการระบาดของไข้หวัดใหญ่แล้ว ขนาดยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ Peramivir ดังนี้

ผู้ใหญ่ : 600 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดำใน 15-30 นาที วันละครั้ง ครั้งเดียว*

เด็ก : 10 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. (สูงสุด 600 มก.) ฉีดทางหลอดเลือดดำ ใน 60 นาที วันละครั้ง*

*ยานี้ได้รับอนุมัติให้ใช้ในเด็กในช่วงเวลาที่มีการระบาดใหญ่ของไข้หวัดใหญ่ และในเวลานั้นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงทั้งเด็กและผู้ใหญ่ได้รับยามากกว่า 1 โด๊ส ดังนั้น อาจพิจารณาให้ยานานขึ้น และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์เพื่อการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

ข้อควรระวัง : ปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องระดับปานกลางถึงรุนแรง


การป้องกันโรค
15

สำหรับผู้สัมผัสที่ไม่มีอาการและ มีประวัติสัมผัสใกล้ชิด*กับผู้ป่วย confirmed case และ probable case แนะนำให้ chemoprophylaxis ตามระดับของความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ดังต่อไปนี้

1. สมาชิกในครอบครัวหรือ อยู่ร่วมบ้านกับผู้ป่วยแนะนำให้ chemoprophylaxis

2. บุคลากรทางการแพทย์ที่ประวัติสัมผัสใกล้ชิด*กับผู้ป่วย โดยไม่ได้สวมอุปกรณ์ป้องกัน อาจพิจารณาให้ chemoprophylaxis

ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ chemoprophylaxis ในกรณีที่ความเสี่ยงต่ำคือ ระยะเวลาการสัมผัสกับผู้ป่วย confirmed case และprobable case น้อย

ชนิดของยาต้านไวรัสที่ใช้สำหรับป้องกัน (chemoprophylaxis) คือ oseltamivir หรือ zanamivir ชนิดสูดพ่น ขนาดที่ใช้ในการป้องกันแตกต่างจากการป้องกันการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลคือ แนะนำให้วันละ 2 ครั้ง นาน 5 10 วัน แทนที่จะใช้ขนาดวันละครั้งเหมือนการป้องกันการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล


ข้อแนะนำสำหรับผู้ที่จะเดินทางไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อ
avian influenza A(H7N9)16

เนื่องจากปัจจุบันยังไม่วัคซีนสำหรับป้องกันการติดเชื้อ
avian influenza A(H7N9) ดังนั้นควรป้องกันโรคโดยมีแนวทางปฏิบัติ ดังต่อไปนี้

1. ห้ามจับต้องสัตว์ปีก ทั้งที่มีชีวิตและ ไม่มีชีวิตและ ควรหลีกเลี่ยงสถานที่ที่มีการปนเปื้อนของอุจจาระนก โดยเฉพาะตลาดค้าสัตว์ปีกหรือ ฟาร์มเพาะเลี้ยงสัตว์ปีก

2. รับประทานอาหารที่ปรุงสุก หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารหรือ เครื่องดื่มที่มีการปนเปื้อนของเลือดสัตว์ และ หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ขายตามข้างทาง

3. มีสุขลักษณะที่ดี ได้แก่ การล้างมือด้วยสบู่หรือ แอลกอฮอล์ 60% หลีกเลี่ยงการสัมผัสตา จมูก และ ปากก่อนล้างมือ

4. หลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย

5. ขณะเดินทาง หรือ หลังจากกลับจากเดินทาง หากมีอาการ ไข้ ไอ หอบเหนื่อย ให้พบแพทย์ทันที



เอกสารอ้างอิง

1. WHO. Situation updates - Avian influenza. [updated 18 May 2017]; Available from: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/avian_influenza/archive/en/

2. ECDC. Genetic evolution of influenza [updated 9 March 2017]; Available from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/09-mar-2017-RRA-update-6-influenza-A-(H7N9)-China-Taiwan.pdf.

3. William T, Thevarajah B, Lee SF, et al. Avian influenza (H7N9) virus infection in Chinese tourist in Malaysia, 2014. Emerg Infect Dis. 2015 ;21(1):142-5.

4. WHO. Influenza monthly risk assessment summary [updated 20 April 2017]; Available from: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/HAI_Risk_Assessment/en/.

5. Food and Agriculture Organization. H7N9 situation [updated 24 May 2017]; Available from: http://www.fao.org/ag/againfo/programmes/en/empres/h7n9/situation_update.html.

6. China CDC. Diagnostic and treatment protocol for human infections with avian influenza A(H7N9) (2nd edition, 2013): Available from: http://www.chinacdc.cn/en/Research_5311/Guidelines/201304/W020130425363145259626.pdf.

7. Li Q, Zhou L, Zhou M, Chen Z, et al. Epidemiology of human infections with avian influenza A(H7N9) virus in China. N Engl J Med. 2014 ;370(6):520-32.

8. Xie J1,2, Weng Y1,2, Ou J, et al. Epidemiological, clinical, and virologic features of two family clusters of avian influenza A (H7N9) virus infections in Southeast China. Sci Rep. 2017 ;7(1):1512.

9. Gao HN, Lu HZ, Cao B, et al. Clinical findings in 111 cases of influenza A (H7N9) virus infection. N Engl J Med. 2013 ;368(24):2277-85.

10. WHO. Overview of the emergence and characteristics of the avian influenza A(H7N9) virus [updated 31 May 2013]; Available from: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/WHO_H7N9_review_31May13.pdf.

11. Ji H, Gu Q, Chen LL, et al. Epidemiological and clinical characteristics and risk factors for death of patients with avian influenza A H7N9 virus infection from Jiangsu Province, Eastern China. PLoS One. 2014 ;9(3):e89581.

12. พักต์เพ็ญ สิริคุตต์, ปิยรัชต์ สันตะรัตติวงศ์. Update on emerging/re-emergic infections diseases: โรคติดเชื้อ Avian influenza A (H7N9). PIDST Gazette 2014;20(1).

13. CDC. Interim guidance on case definitions for investigations of human infection with avian influenza A(H7N9) virus in the United States [updated 26 January 2016]; Available from: https://www.cdc.gov/flu/avianflu/h7n9/case-definitions.htm.

14. คณะทำงานด้านการรักษาพยาบาลไข้หวัดนกและไข้หวัดใหญ่ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลผู้ป่วยไข้หวัดนก. (ฉบับปรับปรุง จากการประชุมคณะทำงานฯ วันที่ 29 พฤษภาคม พ.ศ. 2560.

15. CDC. Interim guidance on follow up of close contacts of persons infected with novel influenza A viruses associated with severe human disease and on the use of antiviral medications for chemoprophylaxis [updated 6 March 2017]; Available from: https://www.cdc.gov/flu/avianflu/novel-av-chemoprophylaxis-guidance.htm.

16. CDC. Avian influenza A (H7N9) [updated 7 March 2017]; Available from: https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/watch/avian-flu-h7n9.

[กลับไป]