Facebook_Fan_Page_logo.png

เพิ่มเพื่อน

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 3 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
โรคแบคทีเรียกินเนื้อ (Necrotizing Fasciitis)



โดย อาจารย์ ดร. แพทย์หญิงทวิติยา สุจริตรักษ์

สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

ในช่วงเดือนกรกฎาคม พ.. 2562 มีรายงานข่าวพบผู้ป่วยด้วยโรคแบคทีเรียกินเนื้อ หรือ โรคเนื้อเน่า เป็นจำนวนมากที่จังหวัดน่าน โดยเฉพาะในกลุ่มเกษตรกร และชาวนา โดยสำนักงานป้องกันควบคุมโรคเขตที่ 1 ร่วมกับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดน่าน และโรงพยาบาลน่าน ได้ดำเนินการสอบสวนการระบาดของโรคดังกล่าวในพื้นที่ พบว่าในช่วงเดือนมิถุนายน ถึง กรกฎาคม พ.. 2562 ที่ผ่านมา มีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาด้วยโรคแบคทีเรียกินเนื้อจำนวนทั้งสิ้น 51 ราย และมีผู้เสียชีวิตจำนวน 5 ราย ซึ่งถือว่าอุบัติการณ์ของโรคมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นเมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมาอย่างชัดเจน1 ดังนั้นในบทความนี้จึงได้สรุปข้อมูลเกี่ยวกับระบาดวิทยา สาเหตุ อาการและอาการแสดง การวินิจฉัย รวมถึงการรักษาและป้องกันโรคแบคทีเรียกินเนื้อ เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ได้ตระหนักถึงความสำคัญของโรค และสามารถนำข้อมูลที่ได้ไปประยุกต์ใช้ในเวชปฏิบัติได้อย่างเหมาะสมต่อไป เนื่องจากการวินิจฉัยและรักษาโรคตั้งแต่ระยะเริ่มแรกสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้

 

โรคแบคทีเรียกินเนื้อ หรือ โรคเนื้อเน่า

โรคแบคทีเรียกินเนื้อ หรือ โรคเนื้อเน่า (flesh-eating disease) หรือชื่อทางการแพทย์ คือ โรค necrotizing fasciitis เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียอย่างรุนแรงที่ผิวหนังชั้นลึก ตั้งแต่ชั้นหนังกำพร้า ชั้นหนังแท้ ชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ไปจนถึงชั้นเนื้อเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดการเน่าตายของเนื้อเยื่อบริเวณที่เกิดการติดเชื้อ และอาจลุกลามไปยังส่วนอื่นๆ ของร่างกายได้2 โรคนี้พบไม่บ่อย แต่มีความรุนแรงมาก ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตหรือเกิดภาวะทุพพลภาพจากโรคตามมาได้สูงหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมอย่างทันท่วงที

 

ระบาดวิทยา

ประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยด้วยโรคแบคทีเรียกินเนื้อทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ประมาณ 15.5 ราย ต่อประชากรแสนราย3 และมีอัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 17 ถึง 494 ขึ้นกับชนิดของเชื้อก่อโรค ความรุนแรงของโรค ตำแหน่งที่มีการติดเชื้อ โรคประจำตัวและภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย รวมถึงระยะเวลาตั้งแต่ที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการจนกระทั่งได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม5 ทั้งนี้สำหรับประเทศไทยช่วงระยะเวลาที่พบผู้ป่วยด้วยโรคนี้มากที่สุด คือ ช่วงเดือนมีนาคม ถึง มิถุนายน และรองลงมา คือ เดือนกรกฎาคม ถึง ตุลาคม ของทุกปี6

 

สาเหตุของโรค

สาเหตุของโรคแบคทีเรียกินเนื้อ คือ การติดเชื้อแบคทีเรีย โดยอาจเป็นการติดเชื้อแบคทีเรียเพียงชนิดเดียว (monomicrobial infection) หรือหลายชนิดร่วมกัน (polymicrobial infection) เชื้อแบคทีเรียก่อโรคมีทั้งชนิดที่ใช้ออกซิเจน (aerobic bacteria) และไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobic bacteria) ได้แก่ เชื้อสเตร็ปโตค็อกคัส กลุ่มเอ (Group A Streptococci หรือ Streptococcus pyogenes) เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส (Staphylococcus aureus) เชื้อเคล็บเซลลา (Klebsiella spp.) เชื้ออีโคไล (Escherichia coli) เชื้อวิบริโอ (Vibrio spp.) เชื้อคลอสตริเดียม เพอร์ฟริงเจนส์ (Clostridium perfringens) และเชื้อแอโรโมแนส ไฮโดรฟิลา (Aeromonas hydrophila) โดยพบว่าเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่สำคัญ คือ เชื้อสเตร็ปโตค็อกคัส กลุ่มเอ (Group A Streptococci) แต่เชื้อที่มีความรุนแรง คือ เชื้อแอโรโมแนส ไฮโดรฟิลา (Aeromonas hydrophila)2,4-6

 

ผู้ที่มีความเสี่ยง

โดยทั่วไปโรคแบคทีเรียกินเนื้อพบได้น้อยในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ และมักพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคนี้ ได้แก่ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมีโรคประจำตัวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรค เช่น เบาหวาน ตับแข็ง ไตวาย ผู้ที่มีโรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบหรืออุดตัน ผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ระหว่างการรักษาด้วยเคมีบำบัด ผู้ที่มีภาวะอ้วน ผู้ที่กินยาสเตียรอยด์ ผู้ที่ได้ยากดภูมิคุ้มกัน และกลุ่มเกษตรกรและชาวนาที่มักเกิดบาดแผลเล็กๆ น้อยๆ ในระหว่างการทำงาน และสัมผัสกับเชื้อโรคที่อยู่ในดินหรือน้ำ จากการเดินลุยหญ้า นาข้าว เหยียบย่ำโคลนระหว่างการทำเกษตรกรรม เป็นต้น นอกจากนี้ผู้ที่มีบาดแผลเล็กน้อย เช่น ของมีคมบาดหรือตำ แมลงสัตว์กัดต่อย ผู้ที่ประสบอุบัติเหตุ ผู้ที่มีแผลหลังการผ่าตัด รวมถึงผู้ที่มีแผลหลังจากการป่วยด้วยโรคสุกใส แต่ไม่ได้รับการทำความสะอาดบาดแผล หรือทำความสะอาดบาดแผลไม่เหมาะสม สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแบคทีเรียกินเนื้อได้เช่นกัน2,5,7

 

อาการและอาการแสดง

โดยทั่วไป ในระยะเริ่มแรกของโรคผู้ป่วยมักมีความผิดปกติเพียงเล็กน้อยบริเวณผิวหนังที่มีการติดเชื้อ และมีอาการไม่ชัดเจน ในเด็กเล็กมักบอกอาการผิดปกติไม่ได้อย่างจำเพาะเจาะจง แต่อาจแสดงออกในลักษณะอาการหงุดหงิดง่าย งอแงมากผิดปกติ ร่วมกับปฏิเสธการเคลื่อนไหวของอวัยวะหรือผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อ ตำแหน่งที่พบรอยโรคส่วนใหญ่ คือ บริเวณแขน ขา และเท้า ต่อมาเมื่อการติดเชื้อลุกลามมากขึ้น ผู้ป่วยจะเริ่มมีไข้สูง ร่วมกับผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อจะเริ่มบวม แดง ร้อนอย่างชัดเจน ผู้ป่วยมักมีอาการปวดบริเวณดังกล่าวอย่างมาก ทั้งนี้อาการปวดจะค่อยๆ รุนแรงมากขึ้น โดยไม่สอดคล้องกับอาการผิดปกติบริเวณผิวหนังที่ตรวจพบ และขอบเขตของรอยโรคมักไม่ชัดเจน โดยพบว่าบริเวณที่กดเจ็บจะกว้างกว่าบริเวณผื่นแดง (pain out of proportion) เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคเกิดลึกในชั้นใต้ผิวหนัง ผู้ป่วยบางรายอาจมีผิวหนังพองเป็นตุ่มน้ำหรือถุงน้ำ (อาจมีเลือดปน) บริเวณผิวหนังที่มีการติดเชื้อ หรือบางรายอาจคลำได้ฟองอากาศในเนื้อเยื่อ (crepitation) ร่วมด้วย หลังจากนั้นเมื่อโรคดำเนินต่อไป สีของผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อจะเริ่มเปลี่ยนเป็นสีคล้ำ ม่วง หรือดำ เนื่องจากเกิดการเน่าตายของเนื้อเยื่อชั้นไขมันใต้ผิวหนัง และชั้นเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อบริเวณนั้นอย่างรุนแรง ทั้งนี้เมื่อเริ่มมีเนื้อเยื่อตายเกิดขึ้น เส้นประสาทที่เลี้ยงผิวหนังบริเวณนั้นอาจถูกทำลาย ทำให้ผู้ป่วยมีอาการชาของผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อ (skin anesthesia) แทนที่อาการปวด และบางรายอาจพบการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดร่วมด้วย ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะช็อค และมีการทำงานของอวัยวะต่างๆ เช่น ตับ ไต บกพร่องร่วมด้วยได้2,5

 

โดยทั่วไป อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยในระยะแรกของโรคแบคทีเรียกินเนื้อนั้นมักไม่มีความเฉพาะเจาะจง ทําใหผู้ป่วยมักได้รับการวินิจฉัยแรกรับเป็นโรคอื่น เช่น โรคเซลล์เนื้อเยื่ออักเสบ (cellulitis) และโรคผิวหนังติดเชื้อที่ไม่มีการเน่าตายของเนื้อเยื่อ (non-necrotizing skin infection) ทั้งนี้ อาการที่จำเพาะเจาะจง (hard sign) ของโรคแบคทีเรียกินเนื้อ มี 4 อาการ คือ ผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อมีสีคล้ำ ม่วง ดำ หรือเน่าตาย ผิวหนังพองเป็นตุ่มน้ำหรือถุงน้ำ คลำได้ฟองอากาศในเนื้อเยื่อ และชาบริเวณผิวหนังที่มีการติดเชื้อ แต่เนื่องจากอาการเหล่านี้พบได้เพียงร้อยละ 7 ถึง 44 ของผู้ป่วยทั้งหมด8 และมักพบในระยะท้ายของโรค ทำให้การวินิจฉัยและรักษาอาจล่าช้าเกินไป

 

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยที่สำคัญสำหรับโรคแบคทีเรียกินเนื้อ คือ การผ่าตัด โดยจะพบว่าเนื้อเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อบริเวณนั้นมีการติดเชื้ออย่างรุนแรงหรือมีการเน่าตายของเนื้อเยื่ออย่างมาก พบหนองสีขุ่นคล้ำ (dishwasher discharge) เลือดไม่ค่อยไหล และเนื้อเยื่อแยกจากกันได้ง่าย นอกจากนี้ควรตัดชิ้นเนื้อส่งเพาะเชื้อเพื่อหาเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของโรค และวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ เช่น โรคเส้นเลือดอักเสบรุนแรงที่อาจทำให้เกิดเนื้อตายได้เช่นกัน สำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่อาจช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ เม็ดเลือดขาวสูง เลือดมีความเป็นกรด โปรตีนในเลือดต่ำ เกลือแร่โซเดียมต่ำ ตัวชี้วัดระดับการอักเสบมีค่าสูงผิดปกติ เป็นต้น นอกจากนี้การตรวจทางรังสีวิทยาที่อาจนำมาช่วยประกอบการวินิจฉัยโรคแบคทีเรียกินเนื้อ คือ การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging, MRI) ซึ่งจะช่วยบอกขอบเขตการลุกลามของการติดเชื้อในชั้นไขมันใต้ผิวหนัง และเนื้อเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อได้ชัดเจน แต่ในปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำสำหรับการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อการวินิจฉัยโรคแบคทีเรียกินเนื้อที่ชัดเจน2,5

 

การรักษาโรค

หัวใจสำคัญของการรักษาโรคแบคทีเรียกินเนื้อ คือ การวินิจฉัยโรคให้เร็ว และผ่าตัดเพื่อเอาเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อหรือเนื้อเยื่อที่เน่าตายออก (surgical debridement) ให้มากที่สุด ร่วมกับการให้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำ โดยหลักการเลือกยาต้านจุลชีพ คือ ในระยะแรกควรให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อที่อาจเป็นสาเหตุให้มากที่สุด (empirical treatment) หลังจากนั้นเมื่อได้ผลเพาะเชื้อแล้ว จึงปรับเปลี่ยนยาต้านจุลชีพตามผลเพาะเชื้อให้เหมาะสม ในผู้ป่วยบางรายที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรงอาจมีความจำเป็นต้องตัดอวัยวะนั้นร่วมด้วย2,5

 

การป้องกันโรค

การป้องกันโรคที่สำคัญที่สุด ได้แก่ การป้องกันและระมัดระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ หรือมีบาดแผลที่ผิวหนัง แต่หากมีบาดแผลเกิดขึ้นที่ผิวหนังแล้ว ไม่ว่าจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ ต้องหลีกเลี่ยงไม่ให้บาดแผลไปสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่สกปรก และระวังไม่ให้สิ่งสกปรกเข้าไปในบาดแผล ควรล้างทำความสะอาดแผลด้วยน้ำสะอาด หรือแอลกอฮอล์ 70% ทันที และใส่ยาฆ่าเชื้อบริเวณผิวหนังที่เหมาะสม เช่น โพวิโดน ไอโอดีน เป็นต้น ห้ามใช้ยาผงโรยใส่แผลโดยตรง สำหรับกรณีที่บาดแผลเกิดจากวัสดุที่มีความสกปรก เช่น ตะปู หนาม ไม้ทิ่มแทง หรือผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือมีโรคประจำตัวที่จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงของการเกิดโรคแบคทีเรียกินเนื้อ ควรต้องหมั่นสังเกตอาการ เช่น ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณบาดแผลนั้นอย่างใกล้ชิด และหากมีอาการผิดปกติ ควรรีบไปพบแพทย์ทันทีเพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสมต่อไป4,6

 

เอกสารอ้างอิง

1. สนามข่าว 7 สี. โรคแบคทีเรียกินเนื้อที่ จ.น่าน เสียชีวิตแล้ว 5 คน พบมีผู้ป่วยเพิ่มอีก 2 ราย [ออนไลน์]. 2562 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 9 กันยายน 2562]. เข้าถึงได้จาก https://news.ch7.com/detail/354565

2. Creech CB. Myositis, pyomyositis, and necrotizing fasciitis. In: Long SS, Prober CG, Fischer M, editors. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. p. 2318-50.

3. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, Patumanond J, Tantraworasin A. Necrotizing fasciitis: epidemiology and clinical predictors for amputation. Int J Gen Med. 2015;8:195-202.

4. จรัสศรี ฬียาพรรณ. โรคแบคทีเรียกินเนื้อ [ออนไลน์]. 2557 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 9 กันยายน 2562]. เข้าถึงได้จาก http://www.dst.or.th/Publicly/Articles/1220.23.12/m24bHYd1PN

5. Jamal N, Teach SJ. Necrotizing fasciitis. Pediatr Emerg Care 2011;27:1195-9.

6. ประพิมพ์พักตร์ เถื่อนสุคนธ์. โรคแบคทีเรียกินเนื้อคน (Necrotizing fasciitis) หรือโรคเนื้อเน่า [ออนไลน์]. 2560 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 9 กันยายน 2562]. เข้าถึงได้จาก https://www.gpo.or.th/Portals/6/Newsletter/RDINewsYr24No2-1.pdf

7. Zundel S, Lemaréchal A, Kaiser P, Szavay P. Diagnosis and treatment of pediatric necrotizing fasciitis: A systematic review of the literature. Eur J Pediatr Surg. 2017;27:127-37.

8. Hakkarainen TW, Kopari NM, Pham TN, Evans HL. Necrotizing soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Curr Probl Surg. 2014;51:344-62. 

รูปภาพประกอบ

Screen_Shot_2562_09_26_at_10.55.53.png

รูปที่ 1. โรคแบคทีเรียกินเนื้อ (necrotizing fasciitis) บริเวณขาของผู้ป่วย

(แหล่งที่มาของภาพ: https://www.orthobullets.com/trauma/1007/necrotizing-fasciitis)


Screen_Shot_2562_09_26_at_10.56.01.png

รูปที่ 2. โรคแบคทีเรียกินเนื้อ (necrotizing fasciitis) บริเวณนิ้วมือของผู้ป่วย

(แหล่งที่มาของภาพ: Brichacek M, et al. CMAJ 2017;189:E721-3)

[กลับไป]