ภาวะ
febrile
neutropenia เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเด็กโรคมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดหรือผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายไขกระดูก
จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะ neutropenia
หลังได้รับยาเคมีบำบัดหรือหลังปลูกถ่ายไขกระดูกจะมีไข้ตามมาได้
คิดเป็นอัตราการเกิดไข้ 0.76 ครั้งต่อการมีภาวะ neutropenia ทุกๆ
30 วัน1
ในทางปฏิบัติโดยส่วนใหญ่กุมารแพทย์โรคติดเชื้อมักอ้างอิงแนวทางการรักษาผู้ป่วย
febrile
neutropenia ตามคำแนะนำของสมาคมโรคติดเชื้อของสหรัฐอเมริกาปี ค.ศ. 20102 แต่ล่าสุดในปี ค.ศ. 2017
มีคำแนะนำสำหรับแนวทางการรักษาภาวะ febrile neutropenia ของสมาคมโรคมะเร็งของสหรัฐอเมริกาออกมาใหม่3
โดยอ้างอิงข้อมูลเพื่อให้ทันสมัยซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงคำแนะนำหลักในบางส่วน เช่น การหยุดยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ
การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลาม การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่ยังคงมีไข้หลังได้
broad-spectrum antibiotics เป็นต้น ทางผู้เขียนจึงนำหัวข้อหลักๆ
ของทั้ง 2 แนวทางปฏิบัติมาเปรียบเทียบกัน ดังตารางที่ 1
โดยเป้าหมายหลักของคำแนะนำเพื่อให้แพทย์ในเวชปฏิบัติตัดสินใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย
febrile neutropenia ที่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่อาจรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้อย่างเหมาะสมเช่นเดียวกัน
ตารางที่ 1 เปรียบเทียบคำแนะนำในการรักษาภาวะ febrile
neutropenia ระหว่างคำแนะนำของสมาคมโรคมะเร็งและสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา
|
คำแนะนำของสมาคมโรคมะเร็ง ค.ศ. 20173 |
คำแนะนำของสมาคมโรคติดเชื้อ ค.ศ.
20102 |
1. นิยาม |
ไม่ได้กล่าวถึง |
· ไข้
หมายถึง การวัดอุณหภูมิทางปากได้ ≥ 38.3๐C เพียงหนึ่งครั้ง หรือ ≥ 38.0๐C เกินกว่า 1 ชั่วโมง · ภาวะ
neutropenia
หมายถึงการที่ ANC < 500 cells/mm3 หรือ ANC มีแนวโน้มที่จะต่ำกว่า 500
cells/mm3 ใน 48 ชั่วโมง (นิยามที่แนะนำนี้ไม่ใช่กฏเหล็ก
อาการทางคลินิกของผู้ป่วยมีบทบาทสำคัญในการตัดสินใจการรักษา) |
2. การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่รุนแรง |
แบ่งเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและเสี่ยงต่ำ
โดยการแบ่งมีความแตกต่างกันตามแต่ละการศึกษา อาศัยปัจจัยหลักๆ ได้แก่
ชนิดและระยะของโรคมะเร็ง การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ ความรุนแรงของภาวะติดเชื้อ
ผลตรวจ Hb, WBC, platelet, ANC และค่า CRP (strong recommendation, low-quality evidence) |
· แบ่งเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและเสี่ยงต่ำ · ผู้ป่วยความเสี่ยงสูง
ได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ ≤ 100 cells/mm3 นานมากกว่า 7 วันหลังได้ยาเคมีบำบัด และ/หรือ
มีอาการร่วมที่รุนแรง เช่น hypotension,
pneumonia อาการปวดท้องที่เกิดขึ้นใหม่ มีอาการทางระบบประสาท · ผู้ป่วยที่ความเสี่ยงต่ำ
ได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ ≤ 7 วัน
หรือไม่พบมีอาการร่วมที่รุนแรง · อาจใช้คะแนน
Multinational
Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) (ดังตารางที่
2) มาช่วยประเมิน โดยถ้าคะแนน < 21
ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง และ ≥ 21
เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ |
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจทางรังสี |
· ควรเก็บเลือดจากทุกเส้นของสายสวนหลอดเลือดดำ
(central
venous catheter) เพื่อส่งเพาะเชื้อ (hemoculture) (strong
recommendation, low-quality evidence) · พิจารณาเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย
(peripheral
vein) ส่งเพาะเชื้อควบคู่ไปด้วยเพื่อยืนยันว่าเชื้อก่อโรคที่ขึ้นจากผลเพาะเชื้อเป็นเชื้อจริงที่ไม่ได้เกิดจากการปนเปื้อน · พิจารณาเก็บปัสสาวะเพื่อส่งตรวจ
urinalysis
และส่ง urine culture
คู่ไปด้วย เนื่องจากอาจไม่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะได้แม้จะมีการติดเชื้อในผู้ป่วย
neutropenia · ควรทำเอ็กซเรย์ปอด (CXR)
เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ (strong
recommendation, moderate-quality evidence)
|
· ควรเก็บเลือดเพื่อส่งเพาะเชื้ออย่างน้อย
2 สิ่งส่งตรวจ · อาจเก็บเลือดจากทุกเส้นของสายสวนหลอดเลือดดำควบคู่กับเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนปลายเพื่อส่งเพาะเชื้อ
ถ้าไม่มีสายสวนหลอดเลือดดำให้เจาะเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย 2 ครั้ง · จำกัดปริมาณเลือดที่จะส่งตรวจทั้งหมดไม่เกินร้อยละ
1
ของปริมาณเลือดในร่างกาย (ประมาณ 70 มล. ต่อน้ำหนักตัว
1 กิโลกรัม) · ควรส่งเพาะเชื้อจากตำแหน่งอื่นๆ
ถ้าสงสัยการติดเชื้อในตำแหน่งนั้น · ควรทำเอ็กซเรย์ปอด
(CXR)
เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ |
4. การให้ empirical
antibiotic ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง |
· แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวในกลุ่ม
antipseudomonal β-lactam หรือ 4th
generation cephalosporin หรือ carbapenem (strong
recommendation, high-quality evidence) · การใช้ยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวอาจไม่เหมาะสมเพียงพอ
ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้ 4.1 อาการไม่คงที่ 4.2 สงสัยการติดเชื้อดื้อยา 4.3 ในโรงพยาบาลที่มีอัตราการติดเชื้อดื้อยาสูง ควรให้ยาปฏิชีวนะตัวที่สอง
เช่น aminoglycosides หรือให้ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม glycopeptide ร่วมด้วย (strong
recommendation, moderate-quality evidence) |
· แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวในกลุ่ม
antipseudomonal β-lactam เช่น cefepime หรือ carbapenem หรือ piperacillin-tazobactam · อาจให้
aminoglycosides
หรือ fluoroquinolones และ/หรือ vancomycin เพื่อเสริมฤทธิ์ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน (เช่น hypotension หรือ pneumonia) หรือกรณีที่สงสัยการติดเชื้อที่ดื้อยา · พิจารณาปรับการให้
empirical
antibiotic ตามประวัติการติดเชื้อดื้อยาครั้งก่อนๆ
หรือตามระบาดวิทยาของเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล · ผู้ป่วยที่แพ้
penicillin
แบบรุนแรงควรเลี่ยงไปใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มอื่น ได้แก่ ciprofloxacin
ร่วมกับ clindamycin หรือ aztreonam ร่วมกับ vancomycin |
5. การให้ empirical
antibiotic ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำ |
· อาจให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้โดยให้ยาปฏิชีวนะรูปแบบรับประทานในเด็กที่สามารถรับประทานยาได้
|
· ควรให้
empirical
antibiotic · อาจเลือกยารูปแบบรับประทานและให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกในกรณีที่เด็กรับประทานยาได้และผู้ปกครองสามารถดูแลได้ · ในกรณีที่มีปัญหาการรับประทานยาหรือการดูแลของผู้ปกครองควรให้ยารูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำและให้รักษาแบบผู้ป่วยใน · กรณีที่เลือกเป็นยารูปแบบรับประทาน
แนะนำให้ ciprofloxaxin
ร่วมกับ amoxicillin-clavulanic acid
เป็นยาสูตรแรก · อาจพิจารณาให้
ciprofloxacin
หรือ levofloxacin ตัวเดียว หรือ ciprofloxacin
ร่วมกับ clindamycin เป็นสูตรยาทางเลือกได้ |
6. การปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะ |
· ในกรณีที่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะเบื้องต้นพิจารณาหยุดยา
synergistic
antibiotic สำหรับเชื้อกรัมลบ หรือ ยากลุ่ม glycopeptide หลังจากได้รับยาไปแล้ว 24-72 ชั่วโมงและผลเพาะเชื้อต่างๆ
ยังไม่พบข้อบ่งชี้ในการให้ยากลุ่มดังกล่าวต่อ (strong
recommendation, moderate-quality evidence) · ในผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่และไข้ไม่ลดลงควรปรับยาปฏิชีวนะให้คลุมเชื้อดื้อยาได้มากขึ้นทั้งแบคทีเรียกรัมบวก
กรัมลบ และ anaerobe
(strong recommendation, very low-quality evidence) · ไม่ควรปรับสูตรยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ไข้ไม่ลดลง
แต่มีอาการคงที่
(strong recommendation, low-quality evidence)
|
· พิจารณาหยุดยา
vancomycin
หรือยาปฏิชีวนะอื่นๆ ที่ให้เสริมฤทธิ์สำหรับคลุมเชื้อกรัมบวก ถ้าผลเพาะเชื้อ ต่างๆ ไม่พบหลักฐานการติดเชื้อกรัมบวกหลังจาก 48 ชั่วโมง · ในผู้ป่วยที่อาการยังไม่คงที่หลังได้รับ
empirical
antibiotic ควรปรับยาปฏิชีวนะให้คลุมเชื้อได้มากขึ้นทั้งแบคทีเรียกรัมบวก
กรัมลบ และ anaerobe รวมถึงพิจารณาให้ยาต้านเชื้อราด้วย · ในกรณีที่ไข้ไม่ลดลงแต่ผู้ป่วยอาการคงที่ไม่จำเป็นต้องปรับยาปฏิชีวนะ
ยกเว้นตรวจพบหลักฐานของการติดเชื้ออื่นๆ เพิ่มเติม · ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำสามารถเปลี่ยนยาปฏิชีวนะจากรูปฉีดเป็นรับประทานได้ถ้าอาการคงที่และผู้ป่วยสามารถรับประทานได้
กรณีที่ไข้ไม่ลดหรือมีไข้กลับใหม่ใน 48 ชั่วโมงให้เปลี่ยนแผนการรักษาเป็นแบบผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง |
7. การหยุดยาปฏิชีวนะ |
· ในผู้ป่วย
febrile
neutropenia ทุกรายพิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ผลเพาะเชื้อในเลือดไม่ขึ้นเชื้อใน
48 ชั่วโมง ร่วมกับไข้ลดลงอย่างน้อย 24 ชั่วโมงและมีหลักฐานของการฟื้นตัวของไขกระดูก (strong
recommendation, low-quality evidence) เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีการฟื้นตัวของไขกระดูกจะมีโอกาสเป็นไข้ขึ้นใหม่หลังหยุดยาปฏิชีวนะน้อย
สำหรับค่าที่บอกถึงการฟื้นตัวของไขกระดูกยังไม่มีคำแนะนำชัดเจนแต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ใช้
ANC ≥100
cells/mm3 · ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำอาจพิจารณาหยุดยาหลังจาก
72
ชั่วโมง ถ้าผลเพาะเชื้อในเลือดไม่ขึ้นเชื้อและไข้ลดลงอย่างน้อย 24
ชั่วโมง โดยไม่ขึ้นกับการฟื้นตัวของไขกระดูก เนื่องจากไม่พบความแตกต่างในผลของการรักษาและอัตราการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ได้ยาปฏิชีวนะนานกว่า
72 ชั่วโมง |
· กรณีที่ทราบสาเหตุของการติดเชื้อ
ระยะเวลาของการให้ยาตามเชื้อและตำแหน่งของการติดเชื้อ หรือจนกว่า ANC ≥ 500
cells/mm3 · กรณีที่ตรวจไม่พบสาเหตุของการติดเชื้อแนะนำให้
empirical
antibiotic จนกว่าจะมีการฟื้นตัวของไขกระดูก (ANC ≥ 500
cells/mm3) |
8. การแบ่งกลุ่มตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลาม
(invasive
fungal disease) |
· ผู้ป่วยที่เสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลาม
ได้แก่ acute
myeloid leukemia, high risk ALL, relapsed acute leukemia ผู้ที่อยู่ระหว่างการทำ
allogeneic HSCT ผู้ที่เม็ดเลือดขาวต่ำเป็นเวลานาน
และผู้ที่ได้รับยา steroid ในขนาดสูง (strong
recommendation, low-quality evidence) · ส่วนผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ
นอกเหนือจากนี้ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ (strong recommendation,
low-quality evidence) |
· ใช้การแบ่งกลุ่มเป็นเสี่ยงสูงและเสี่ยงต่ำต่อการติดเชื้อที่รุนแรงเช่นเดียวกับข้อ
1 ข้างต้น |
9. การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่ยังคงมีไข้หลังได้
broad-spectrum
antibiotics |
· ไม่ควรเลือกใช้
β-D-glucan (strong
recommendation, low-quality evidence) และ PCR for fungus
จากเลือด (strong recommmedation, moderate-quality
evidence เพื่อช่วยในการตัดสินใจให้ empirical
antifungal therapyเนื่องจากพบว่าค่า positive predictive
value ไม่ดี · พิจารณาไม่ใช้
serum
galactomannan เพื่อช่วยในการตัดสินใจให้ empirical
antifungal therapy เนื่องจากมีข้อมูลจากหลายการศึกษาพบว่า serum
galactomannan ใช้พยากรณ์การติดเชื้อราแบบลุกลามได้ไม่ดี (Positive
predictive value < 50%) · ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลามที่มีไข้นานกว่า
96 ชั่วโมง มีแนวทางส่งตรวจทางรังสีเพิ่มเติม ดังนี้ 9.1 ควรส่งตรวจ CT chest (strong
recommendation, low-quality evidence) 9.2 พิจารณาส่ง CT abdomen ในกรณีที่ตรวจไม่พบอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ 9.3 CT sinuses ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทุกรายที่ไม่มีอาการ
เนื่องจากมักพบผลบวกลวงได้บ่อย |
· การตรวจ
serum
galactomannan และ β-D-glucan อาจช่วยตรวจพบการติดเชื้อราแบบลุกลามที่พบบ่อยได้
พิจารณาตรวจในผู้ป่วยที่วางแผนให้การรักษาแบบ pre-emptive fungal therapy · พิจารณา
CT
chest และ sinuses ในผู้ป่วยเสี่ยงสูงที่มีไข้นานกว่า
96 ชั่วโมงและยังไม่มีการฟื้นตัวของไขกระดูก
|
10. การให้ยา
empirical
antifungal therapy |
· ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลามที่มีไข้
≥ 96
ชั่วโมงและไม่ตอบสนองต่อ broad-spectrum antibiotic พิจารณาให้
caspofungin หรือ liposomal amphotericin B (L-AmB)
เป็น empirical antifungal therapy (strong recommendation,
high-quality evidence) · ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลามต่ำพิจารณาชะลอการให้
empirical
antifungal therapy ออกไปก่อน |
· ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีไข้ต่อเนื่องหรือไข้กลับมาใหม่หลังจากได้
broad-spectrum
antibiotic 4-7 วันและมีช่วงระยะเวลาของการที่เม็ดเลือดขาวต่ำนานกว่า
7 วัน ควรให้ empirical antifungal therapy
พิจารณาให้ยาในกลุ่ม echinocandin หรือ voriconazole
หรือ amphotericin B · อาจเลือกใช้การรักษาแบบ
preemptive
antifungal therapy ในกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีไข้นานกว่า 4-7
วันหลังได้ broad-spectrum antibiotic แต่มีอาการคงที่
โดยรอดูผลตรวจ CT chest, CT sinuses, serum galactomannan และเริ่มยาต้านเชื้อราเฉพาะในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติ · ไม่แนะนำให้
empirical
antifungal therapy ในผู้ป่วยกลุ่มที่เสี่ยงต่ำทุกราย |
ตารางที่
2 แสดง The
multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score (MASCC
score)*
ลักษณะผู้ป่วยและอาการ |
คะแนน |
อาการของภาวะ febrile
neutropenia ที่ไม่รุนแรงหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย |
5 |
ไม่มี hypotension |
5 |
ไม่มีภาวะ chronic
obstructive pulmonary disease |
4 |
Solid tumor หรือ hematologic
malignancy ที่ไม่เคยมีประวัติติดเชื้อรามาก่อน |
4 |
ไม่มีภาวะขาดน้ำที่ต้องได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด |
3 |
มีอาการของภาวะ febrile
neutropenia ที่รุนแรงปานกลาง |
3 |
สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ |
3 |
อายุน้อยกว่า 60 ปี |
2 |
*ถ้าคะแนน <
21 ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและ ≥
21 เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ
ในประเทศไทยเรามีแนวปฏิบัติการรักษาภาวะ
febrile
neutropenia ซึ่งแตกต่างกันบ้างตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละสถาบัน
สำหรับแนวทางปฏิบัติของภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
ใช้นิยามของ febrile neutropenia คือไข้มากกว่า 38.5๐C ตั้งแต่ 1 ครั้งหรือมากกว่า 38.3๐C เกินกว่า 4 ชั่วโมงและ ANC < 500/mm3 โดยผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อที่รุนแรง
ได้แก่ shock, hypotension, poor perfusion, ARDS, confuse, signs and
symptoms of sepsis, agitation ส่วนนอกเหนือจากนี้ให้ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ ในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มแนะนำให้การรักษาแบบผู้ป่วยในเท่านั้น
โดยเลือกให้ meropenem ร่วมกับ aminoglycoside เป็นยาสูตรแรกในกลุ่มเสี่ยงสูง และให้piperacillin/tazobactam หรือ ceftazidime หรือ 4th
generation cephalosporin เป็นยาสูตรแรกในกลุ่มเสี่ยงต่ำ หลังจากนั้นให้ประเมินอาการและผลเลือดซ้ำที่
72 ชั่วโมงและพิจารณาปรับเปลี่ยนสูตรยา ใน
กรณีที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ไข้ลงดีและ ANC
> 100 ให้ปรับเป็นยารับประทานกลุ่ม 3rd
generation cephalosporin ได้ และให้ยารับประทานต่อจนครบ 5-7
วันนับจากวันที่ไข้ลง ส่วนในกรณีที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูงให้ยาฉีดต่อจนไข้ลงดีอย่างน้อย
5 วันและ ANC > 100 จึงหยุดยา
การเริ่ม
empirical
antifungal therapy พิจารณากรณีที่ได้ broad-spectrum
antibiotic และยังมีไข้เกินกว่า 7-10 วัน โดยแนะนำ amphotericin
B เป็นยาสูตรแรก ส่วนการส่งตรวจ CT scan และ serum
galactomannan ในทางปฏิบัติมักพิจารณาตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรา
ร่วมกับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย
มีการศึกษาผลของการใช้แนวทางปฏิบัติการรักษา
febrile
neutropenia ของโรงพยาบาลศิริราชในผู้ป่วยทั้งหมด 90ราย รวมทั้งสิ้นมี febrile neutropenia 148 ครั้ง พบว่า
มีผู้ป่วย ALL nonremission state เพียง 2 รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาและเสียชีวิต คิดเป็นอัตราการตายร้อยละ 1.4 ส่วนใหญ่ร้อยละ 91.2 สามารถปฏิบัติได้ตามแนวทางปฏิบัตินี้และได้ผลดีจนสิ้นสุดการรักษา4
เอกสารอ้างอิง
1. Castagnola E, Fontana V, Caviglia I,
Caruso S, Faraci M, Fioredda F, et al. A prospective study on the epidemiology
of febrile episodes during chemotherapy-induced neutropenia in children with
cancer or after hemopoietic stem cell transplantation. Clinical infectious
diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of
America. 2007; 45(10):1296-304.
2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA,
Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010
update by the infectious diseases society of america. Clinical infectious
diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of
America. 2011; 52(4):e56-93.
3. Lehrnbecher
T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline
for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and
Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: 2017
Update. Journal of Clinical Oncology. 2017; 35(18):2082-94.