Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 3 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
คำแนะนำในการรักษาผู้ป่วยเด็กโรคมะเร็งที่มีภาวะ febrile neutropenia เปรียบเทียบระหว่างสมาคม โรคมะเร็งและสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา


ภาวะ febrile neutropenia เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเด็กโรคมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดหรือผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายไขกระดูก จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะ neutropenia หลังได้รับยาเคมีบำบัดหรือหลังปลูกถ่ายไขกระดูกจะมีไข้ตามมาได้ คิดเป็นอัตราการเกิดไข้ 0.76 ครั้งต่อการมีภาวะ neutropenia ทุกๆ 30 วัน1

ในทางปฏิบัติโดยส่วนใหญ่กุมารแพทย์โรคติดเชื้อมักอ้างอิงแนวทางการรักษาผู้ป่วย febrile neutropenia ตามคำแนะนำของสมาคมโรคติดเชื้อของสหรัฐอเมริกาปี ค.ศ. 20102 แต่ล่าสุดในปี ค.ศ. 2017 มีคำแนะนำสำหรับแนวทางการรักษาภาวะ febrile neutropenia ของสมาคมโรคมะเร็งของสหรัฐอเมริกาออกมาใหม่3 โดยอ้างอิงข้อมูลเพื่อให้ทันสมัยซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงคำแนะนำหลักในบางส่วน เช่น การหยุดยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลาม การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่ยังคงมีไข้หลังได้ broad-spectrum antibiotics เป็นต้น ทางผู้เขียนจึงนำหัวข้อหลักๆ ของทั้ง 2 แนวทางปฏิบัติมาเปรียบเทียบกัน ดังตารางที่ 1 โดยเป้าหมายหลักของคำแนะนำเพื่อให้แพทย์ในเวชปฏิบัติตัดสินใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย febrile neutropenia ที่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่อาจรุนแรงถึงแก่ชีวิตได้อย่างเหมาะสมเช่นเดียวกัน

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบคำแนะนำในการรักษาภาวะ febrile neutropenia ระหว่างคำแนะนำของสมาคมโรคมะเร็งและสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา

คำแนะนำของสมาคมโรคมะเร็ง ค.ศ. 20173

คำแนะนำของสมาคมโรคติดเชื้อ ค.ศ. 20102

1. นิยาม

ไม่ได้กล่าวถึง

· ไข้ หมายถึง การวัดอุณหภูมิทางปากได้ 38.3C เพียงหนึ่งครั้ง หรือ 38.0C เกินกว่า 1 ชั่วโมง

· ภาวะ neutropenia หมายถึงการที่ ANC < 500 cells/mm3 หรือ ANC มีแนวโน้มที่จะต่ำกว่า 500 cells/mm3 ใน 48 ชั่วโมง

(นิยามที่แนะนำนี้ไม่ใช่กฏเหล็ก อาการทางคลินิกของผู้ป่วยมีบทบาทสำคัญในการตัดสินใจการรักษา)

2. การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่รุนแรง

แบ่งเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและเสี่ยงต่ำ โดยการแบ่งมีความแตกต่างกันตามแต่ละการศึกษา อาศัยปัจจัยหลักๆ ได้แก่ ชนิดและระยะของโรคมะเร็ง การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ ความรุนแรงของภาวะติดเชื้อ ผลตรวจ Hb, WBC, platelet, ANC และค่า CRP

(strong recommendation, low-quality evidence)

· แบ่งเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและเสี่ยงต่ำ

· ผู้ป่วยความเสี่ยงสูง ได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ 100 cells/mm3 นานมากกว่า 7 วันหลังได้ยาเคมีบำบัด และ/หรือ มีอาการร่วมที่รุนแรง เช่น hypotension, pneumonia อาการปวดท้องที่เกิดขึ้นใหม่ มีอาการทางระบบประสาท

· ผู้ป่วยที่ความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ 7 วัน หรือไม่พบมีอาการร่วมที่รุนแรง

· อาจใช้คะแนน Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) (ดังตารางที่ 2) มาช่วยประเมิน โดยถ้าคะแนน < 21 ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง และ 21 เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจทางรังสี

· ควรเก็บเลือดจากทุกเส้นของสายสวนหลอดเลือดดำ (central venous catheter) เพื่อส่งเพาะเชื้อ (hemoculture)

(strong recommendation, low-quality evidence)

· พิจารณาเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripheral vein) ส่งเพาะเชื้อควบคู่ไปด้วยเพื่อยืนยันว่าเชื้อก่อโรคที่ขึ้นจากผลเพาะเชื้อเป็นเชื้อจริงที่ไม่ได้เกิดจากการปนเปื้อน

· พิจารณาเก็บปัสสาวะเพื่อส่งตรวจ urinalysis และส่ง urine culture คู่ไปด้วย เนื่องจากอาจไม่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะได้แม้จะมีการติดเชื้อในผู้ป่วย neutropenia

· ควรทำเอ็กซเรย์ปอด (CXR) เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ

(strong recommendation, moderate-quality evidence)

· ควรเก็บเลือดเพื่อส่งเพาะเชื้ออย่างน้อย 2 สิ่งส่งตรวจ

· อาจเก็บเลือดจากทุกเส้นของสายสวนหลอดเลือดดำควบคู่กับเจาะเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนปลายเพื่อส่งเพาะเชื้อ ถ้าไม่มีสายสวนหลอดเลือดดำให้เจาะเลือดจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย 2 ครั้ง

· จำกัดปริมาณเลือดที่จะส่งตรวจทั้งหมดไม่เกินร้อยละ 1 ของปริมาณเลือดในร่างกาย (ประมาณ 70 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม)

· ควรส่งเพาะเชื้อจากตำแหน่งอื่นๆ ถ้าสงสัยการติดเชื้อในตำแหน่งนั้น

· ควรทำเอ็กซเรย์ปอด (CXR) เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ

4. การให้ empirical antibiotic ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง

· แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวในกลุ่ม antipseudomonal β-lactam หรือ 4th generation cephalosporin หรือ carbapenem (strong recommendation, high-quality evidence)

· การใช้ยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวอาจไม่เหมาะสมเพียงพอ ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

4.1 อาการไม่คงที่

4.2 สงสัยการติดเชื้อดื้อยา

4.3 ในโรงพยาบาลที่มีอัตราการติดเชื้อดื้อยาสูง

ควรให้ยาปฏิชีวนะตัวที่สอง เช่น aminoglycosides หรือให้ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม glycopeptide ร่วมด้วย (strong recommendation, moderate-quality evidence)

· แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวในกลุ่ม antipseudomonal β-lactam เช่น cefepime หรือ carbapenem หรือ piperacillin-tazobactam

· อาจให้ aminoglycosides หรือ fluoroquinolones และ/หรือ vancomycin เพื่อเสริมฤทธิ์ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน (เช่น hypotension หรือ pneumonia) หรือกรณีที่สงสัยการติดเชื้อที่ดื้อยา

· พิจารณาปรับการให้ empirical antibiotic ตามประวัติการติดเชื้อดื้อยาครั้งก่อนๆ หรือตามระบาดวิทยาของเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล

· ผู้ป่วยที่แพ้ penicillin แบบรุนแรงควรเลี่ยงไปใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่มอื่น ได้แก่ ciprofloxacin ร่วมกับ clindamycin หรือ aztreonam ร่วมกับ vancomycin

5. การให้ empirical antibiotic ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำ

· อาจให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้โดยให้ยาปฏิชีวนะรูปแบบรับประทานในเด็กที่สามารถรับประทานยาได้

· ควรให้ empirical antibiotic

· อาจเลือกยารูปแบบรับประทานและให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกในกรณีที่เด็กรับประทานยาได้และผู้ปกครองสามารถดูแลได้

· ในกรณีที่มีปัญหาการรับประทานยาหรือการดูแลของผู้ปกครองควรให้ยารูปแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำและให้รักษาแบบผู้ป่วยใน

· กรณีที่เลือกเป็นยารูปแบบรับประทาน แนะนำให้ ciprofloxaxin ร่วมกับ amoxicillin-clavulanic acid เป็นยาสูตรแรก

· อาจพิจารณาให้ ciprofloxacin หรือ levofloxacin ตัวเดียว หรือ ciprofloxacin ร่วมกับ clindamycin เป็นสูตรยาทางเลือกได้

6. การปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะ

· ในกรณีที่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะเบื้องต้นพิจารณาหยุดยา synergistic antibiotic สำหรับเชื้อกรัมลบ หรือ ยากลุ่ม glycopeptide หลังจากได้รับยาไปแล้ว 24-72 ชั่วโมงและผลเพาะเชื้อต่างๆ ยังไม่พบข้อบ่งชี้ในการให้ยากลุ่มดังกล่าวต่อ

(strong recommendation, moderate-quality evidence)

· ในผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่และไข้ไม่ลดลงควรปรับยาปฏิชีวนะให้คลุมเชื้อดื้อยาได้มากขึ้นทั้งแบคทีเรียกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobe (strong recommendation, very low-quality evidence)

· ไม่ควรปรับสูตรยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ไข้ไม่ลดลง แต่มีอาการคงที่ (strong recommendation, low-quality evidence)

· พิจารณาหยุดยา vancomycin หรือยาปฏิชีวนะอื่นๆ ที่ให้เสริมฤทธิ์สำหรับคลุมเชื้อกรัมบวก ถ้าผลเพาะเชื้อ

ต่างๆ ไม่พบหลักฐานการติดเชื้อกรัมบวกหลังจาก 48 ชั่วโมง

· ในผู้ป่วยที่อาการยังไม่คงที่หลังได้รับ empirical antibiotic ควรปรับยาปฏิชีวนะให้คลุมเชื้อได้มากขึ้นทั้งแบคทีเรียกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobe รวมถึงพิจารณาให้ยาต้านเชื้อราด้วย

· ในกรณีที่ไข้ไม่ลดลงแต่ผู้ป่วยอาการคงที่ไม่จำเป็นต้องปรับยาปฏิชีวนะ ยกเว้นตรวจพบหลักฐานของการติดเชื้ออื่นๆ เพิ่มเติม

· ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำสามารถเปลี่ยนยาปฏิชีวนะจากรูปฉีดเป็นรับประทานได้ถ้าอาการคงที่และผู้ป่วยสามารถรับประทานได้ กรณีที่ไข้ไม่ลดหรือมีไข้กลับใหม่ใน 48 ชั่วโมงให้เปลี่ยนแผนการรักษาเป็นแบบผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง

7. การหยุดยาปฏิชีวนะ

· ในผู้ป่วย febrile neutropenia ทุกรายพิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ผลเพาะเชื้อในเลือดไม่ขึ้นเชื้อใน 48 ชั่วโมง ร่วมกับไข้ลดลงอย่างน้อย 24 ชั่วโมงและมีหลักฐานของการฟื้นตัวของไขกระดูก (strong recommendation, low-quality evidence) เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีการฟื้นตัวของไขกระดูกจะมีโอกาสเป็นไข้ขึ้นใหม่หลังหยุดยาปฏิชีวนะน้อย สำหรับค่าที่บอกถึงการฟื้นตัวของไขกระดูกยังไม่มีคำแนะนำชัดเจนแต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ใช้ ANC 100 cells/mm3

· ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำอาจพิจารณาหยุดยาหลังจาก 72 ชั่วโมง ถ้าผลเพาะเชื้อในเลือดไม่ขึ้นเชื้อและไข้ลดลงอย่างน้อย 24 ชั่วโมง โดยไม่ขึ้นกับการฟื้นตัวของไขกระดูก เนื่องจากไม่พบความแตกต่างในผลของการรักษาและอัตราการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ได้ยาปฏิชีวนะนานกว่า 72 ชั่วโมง

· กรณีที่ทราบสาเหตุของการติดเชื้อ ระยะเวลาของการให้ยาตามเชื้อและตำแหน่งของการติดเชื้อ หรือจนกว่า ANC 500 cells/mm3

· กรณีที่ตรวจไม่พบสาเหตุของการติดเชื้อแนะนำให้ empirical antibiotic จนกว่าจะมีการฟื้นตัวของไขกระดูก (ANC 500 cells/mm3)

8. การแบ่งกลุ่มตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลาม (invasive fungal disease)

· ผู้ป่วยที่เสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลาม ได้แก่ acute myeloid leukemia, high risk ALL, relapsed acute leukemia ผู้ที่อยู่ระหว่างการทำ allogeneic HSCT ผู้ที่เม็ดเลือดขาวต่ำเป็นเวลานาน และผู้ที่ได้รับยา steroid ในขนาดสูง (strong recommendation, low-quality evidence)

· ส่วนผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ นอกเหนือจากนี้ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ (strong recommendation, low-quality evidence)

· ใช้การแบ่งกลุ่มเป็นเสี่ยงสูงและเสี่ยงต่ำต่อการติดเชื้อที่รุนแรงเช่นเดียวกับข้อ 1 ข้างต้น

9. การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่ยังคงมีไข้หลังได้ broad-spectrum antibiotics

· ไม่ควรเลือกใช้ β-D-glucan (strong recommendation, low-quality evidence) และ PCR for fungus จากเลือด (strong recommmedation, moderate-quality evidence เพื่อช่วยในการตัดสินใจให้ empirical antifungal therapyเนื่องจากพบว่าค่า positive predictive value ไม่ดี

· พิจารณาไม่ใช้ serum galactomannan เพื่อช่วยในการตัดสินใจให้ empirical antifungal therapy เนื่องจากมีข้อมูลจากหลายการศึกษาพบว่า serum galactomannan ใช้พยากรณ์การติดเชื้อราแบบลุกลามได้ไม่ดี (Positive predictive value < 50%)

· ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลามที่มีไข้นานกว่า 96 ชั่วโมง มีแนวทางส่งตรวจทางรังสีเพิ่มเติม ดังนี้

9.1 ควรส่งตรวจ CT chest (strong recommendation, low-quality evidence)

9.2 พิจารณาส่ง CT abdomen ในกรณีที่ตรวจไม่พบอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ

9.3 CT sinuses ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทุกรายที่ไม่มีอาการ เนื่องจากมักพบผลบวกลวงได้บ่อย

· การตรวจ serum galactomannan และ β-D-glucan อาจช่วยตรวจพบการติดเชื้อราแบบลุกลามที่พบบ่อยได้ พิจารณาตรวจในผู้ป่วยที่วางแผนให้การรักษาแบบ pre-emptive fungal therapy

· พิจารณา CT chest และ sinuses ในผู้ป่วยเสี่ยงสูงที่มีไข้นานกว่า 96 ชั่วโมงและยังไม่มีการฟื้นตัวของไขกระดูก

10. การให้ยา empirical antifungal therapy

· ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลามที่มีไข้ 96 ชั่วโมงและไม่ตอบสนองต่อ broad-spectrum antibiotic พิจารณาให้ caspofungin หรือ liposomal amphotericin B (L-AmB) เป็น empirical antifungal therapy (strong recommendation, high-quality evidence)

· ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อราแบบลุกลามต่ำพิจารณาชะลอการให้ empirical antifungal therapy ออกไปก่อน

· ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีไข้ต่อเนื่องหรือไข้กลับมาใหม่หลังจากได้ broad-spectrum antibiotic 4-7 วันและมีช่วงระยะเวลาของการที่เม็ดเลือดขาวต่ำนานกว่า 7 วัน ควรให้ empirical antifungal therapy พิจารณาให้ยาในกลุ่ม echinocandin หรือ voriconazole หรือ amphotericin B

· อาจเลือกใช้การรักษาแบบ preemptive antifungal therapy ในกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีไข้นานกว่า 4-7 วันหลังได้ broad-spectrum antibiotic แต่มีอาการคงที่ โดยรอดูผลตรวจ CT chest, CT sinuses, serum galactomannan และเริ่มยาต้านเชื้อราเฉพาะในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติ

· ไม่แนะนำให้ empirical antifungal therapy ในผู้ป่วยกลุ่มที่เสี่ยงต่ำทุกราย


ตารางที่ 2
แสดง The multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score (MASCC score)*

ลักษณะผู้ป่วยและอาการ

คะแนน

อาการของภาวะ febrile neutropenia ที่ไม่รุนแรงหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย

5

ไม่มี hypotension

5

ไม่มีภาวะ chronic obstructive pulmonary disease

4

Solid tumor หรือ hematologic malignancy ที่ไม่เคยมีประวัติติดเชื้อรามาก่อน

4

ไม่มีภาวะขาดน้ำที่ต้องได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด

3

มีอาการของภาวะ febrile neutropenia ที่รุนแรงปานกลาง

3

สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้

3

อายุน้อยกว่า 60 ปี

2

*ถ้าคะแนน < 21 ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงและ 21 เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ


 ในประเทศไทยเรามีแนวปฏิบัติการรักษาภาวะ
febrile neutropenia ซึ่งแตกต่างกันบ้างตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละสถาบัน สำหรับแนวทางปฏิบัติของภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ใช้นิยามของ febrile neutropenia คือไข้มากกว่า 38.5C ตั้งแต่ 1 ครั้งหรือมากกว่า 38.3C เกินกว่า 4 ชั่วโมงและ ANC < 500/mm3 โดยผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อที่รุนแรง ได้แก่ shock, hypotension, poor perfusion, ARDS, confuse, signs and symptoms of sepsis, agitation ส่วนนอกเหนือจากนี้ให้ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ ในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มแนะนำให้การรักษาแบบผู้ป่วยในเท่านั้น โดยเลือกให้ meropenem ร่วมกับ aminoglycoside เป็นยาสูตรแรกในกลุ่มเสี่ยงสูง และให้piperacillin/tazobactam หรือ ceftazidime หรือ 4th generation cephalosporin เป็นยาสูตรแรกในกลุ่มเสี่ยงต่ำ หลังจากนั้นให้ประเมินอาการและผลเลือดซ้ำที่ 72 ชั่วโมงและพิจารณาปรับเปลี่ยนสูตรยา ใน

กรณีที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ไข้ลงดีและ
ANC > 100 ให้ปรับเป็นยารับประทานกลุ่ม 3rd generation cephalosporin ได้ และให้ยารับประทานต่อจนครบ 5-7 วันนับจากวันที่ไข้ลง ส่วนในกรณีที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูงให้ยาฉีดต่อจนไข้ลงดีอย่างน้อย 5 วันและ ANC > 100 จึงหยุดยา

การเริ่ม empirical antifungal therapy พิจารณากรณีที่ได้ broad-spectrum antibiotic และยังมีไข้เกินกว่า 7-10 วัน โดยแนะนำ amphotericin B เป็นยาสูตรแรก ส่วนการส่งตรวจ CT scan และ serum galactomannan ในทางปฏิบัติมักพิจารณาตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรา ร่วมกับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย

มีการศึกษาผลของการใช้แนวทางปฏิบัติการรักษา febrile neutropenia ของโรงพยาบาลศิริราชในผู้ป่วยทั้งหมด 90ราย รวมทั้งสิ้นมี febrile neutropenia 148 ครั้ง พบว่า มีผู้ป่วย ALL nonremission state เพียง 2 รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาและเสียชีวิต คิดเป็นอัตราการตายร้อยละ 1.4 ส่วนใหญ่ร้อยละ 91.2 สามารถปฏิบัติได้ตามแนวทางปฏิบัตินี้และได้ผลดีจนสิ้นสุดการรักษา4

เอกสารอ้างอิง

1. Castagnola E, Fontana V, Caviglia I, Caruso S, Faraci M, Fioredda F, et al. A prospective study on the epidemiology of febrile episodes during chemotherapy-induced neutropenia in children with cancer or after hemopoietic stem cell transplantation. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007; 45(10):1296-304.

2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2011; 52(4):e56-93.

3. Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexander S, Ammann RA, Beauchemin M, et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children With Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: 2017 Update. Journal of Clinical Oncology. 2017; 35(18):2082-94.

4. Sanpakit K, Phuakpet K, Veerakul G, Narkbunnam N, Chokephaibulkit K. Evaluation of guideline for treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer at Siriraj Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005; 88(Suppl8):S124-34.
[กลับไป]