Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 4 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
What's new in Pediatric ID The SHORTER MDR -TB REGIMEN WORLD HEALTH ORGANIZATION RECOMMENDATIONS 2016



พญ.จุฑากาญจน์ จรัสแสนประเสริฐ

รศ.พญ.เกษวดี ลาภพระ

หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล


วัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) เป็นวิกฤตการณ์ด้านสาธารณสุขทั่วโลก ในปี .. 2557 คาดประมาณว่ามีประชากรป่วยเป็น MDR-TB 480,000 คน และเสียชีวิต190,000 คน โดยทั่วไปผู้ป่วย MDR-TB หรือวัณโรคดื้อยา rifampicin (RIF) ต้องให้การรักษาด้วยยาต้านวัณโรคสูตรสอง (second-line drug) หลายขนานเป็นเวลา 18 เดือนหรือนานกว่า ในช่วงหลายปีที่ผ่านมามีความพยายามศึกษาเพื่อลดระยะเวลาการรักษา MDR-TB และใช้ยาหลายขนานรวมในสูตรยาที่ผู้ป่วยสามารถทนยาได้ โดยเมื่อเร็วๆ นี้มีการใช้สูตรยาที่ปรับได้มาตรฐานในการรักษา MDR-TB ระยะเวลารักษาน้อยกว่า 12 เดือนในหลายประเทศแถบแอฟริกาใต้และเอเชียกลาง ซึ่งพบว่าใช้ได้ผลดีในผู้ป่วย MDR-TB เฉพาะกลุ่ม องค์การอนามัยโลก (WHO) อ้างอิงข้อมูลจากการศึกษาเหล่านี้ ล่าสุดได้ออกแนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาในเดือนพฤษภาคม 2559 และรวมทั้งข้อแนะนำการใช้สูตรยาต้านวัณโรคระยะสั้น 9-12 เดือน (Shorter MDR-TB regimen) ในการรักษาผู้ป่วย MDR-TB เฉพาะกลุ่ม โดยหวังประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย MDR-TB ทั่วโลก เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการใช้ยาลงน้อยกว่า 30,000 บาทต่อคน (US$ 1,000 in drug cost/patient) และลดปัญหาผู้ป่วยขาดการติดตามการรักษา แต่อย่างไรก็ตามมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้สถานการณ์การวัณโรคดื้อยาแย่ลงถ้าใช้สูตรยาอย่างไม่เหมาะสม WHO ยังสนับสนุนให้มีการศึกษาต่อทางคลินิกแบบ randomized controlled trials สำหรับ Shorter MDR-TB regimen ที่มีประสิทธิภาพดีในการรักษาเพื่อให้มีหลักฐานในการอ้างอิงมากขึ้น


แนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาฉบับล่าสุดนี้
WHO แนะนำ (strong recommendation) การตรวจทดสอบความไวต่อยา RIF แบบได้ผลเร็วจากตัวอย่างตรวจโดยตรง (Rapid DST) มากกว่าการตรวจตามวิธีมาตรฐานหรือการไม่ตรวจทดสอบเลยในขณะที่วินิจฉัยวัณโรค และแนะนำการตรวจทาง molecular ด้วยวิธี Line probe assay ซึ่งเป็นการตรวจวิเคราะห์สารพันธุกรรมของเชื้อวัณโรคและสามารถตรวจยีนดื้อยา iIsoniazid (INH) และ RIF ได้ในเวลาเดียวกัน และวิธี Xpert MTB/RIF (ตรวจหาเชื้อวัณโรคและยีนดื้อยา RIF พร้อมกัน) นอกจากนี้มีการปรับยาต้านวัณโรคแบ่งเป็น 4 กลุ่มดังแสดงในตารางข้างล่างนี้* โดยปรับเอา p-aminosalicylic acid (PAS) ออกจากยาหลักที่เลือกใช้ในสูตรการรักษา MDR-TB การเลือกใช้ยาให้เลือกยาหลักหนึ่งขนานในกลุ่ม A. Fluoroquinolones หนึ่งขนานในกลุ่ม B ยาฉีด และอย่างน้อยอีก 2 ขนานในกลุ่ม C และถ้ายังไม่สามารถสร้างสูตรยาที่มีประสิทธิภาพได้อาจเพิ่มยาในกลุ่ม D2 และกลุ่ม D3 เพื่อให้ได้สูตรยาที่มีประสิทธิภาพรวม 5 ขนาน

A. Fluoroquinolones**

Levofloxacin

Moxifloxacin

Gatifloxacin

Lfx

Mfx

Gfx

B. Second-line injectable agents

Amikacin

Capreomycin

Kanamycin

(Streptomycin)***

Am

Cm

Km

(S)

C. Other core second-line agents**

Ethionamide /Prothionamide

Cycloserine /Terizidone

Linezolid

Clofazimine

Eto /Pto

Cs /Trd

Lzd

Cfz

D. Add-on agents (not part of the core MDR-TB regimen)

D1

Pyrazinamide

Ethambutol

High-dose isoniazid§

PZA

EMB

h-INH

D2

Bedaquiline

Delamanid

Bdq

Dlm

D3

p-aminosalicylic acid

Imipenem-cilastatin

Meropenem

Amoxicillin-clavulanate (Thioacetazone)§§

PAS

Ipm

Mpm

Amx-Clv

(T)

* การจัดกลุ่มใหม่นี้เพื่อเป็นแนวทางสำหรับการใช้สูตรยามาตรฐานดั้งเดิม ส่วนการรักษาแบบระยะสั้น 9-12 เดือนจะ ใช้สูตรยาที่มีประสิทธิภาพอย่างน้อย 5 ขนานรวม PZA และยาหลักในสูตรสองอีก 4 ขนาน

** ยาในกลุ่ม A และ C เรียงตามลำดับการเลือกใช้ก่อน

*** streptomycin อาจใช้แทนยาฉีดตัวอื่นในกรณีที่ไม่ดื้อยา

§ h-INH = high dose Isoniazid 15-20 mg/kg/d

§§ ควรตรวจยืนยันว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวีก่อนเริ่มใช้ยา thioacetazone


สำหรับ คำแนะนำใช้ Shorter MDR-TB regimen นี้เป็น conditional recommendation อาจพิจารณาใช้ได้ในผู้ป่วยที่ไม่เคยรับการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคสูตรสองมาก่อนและไม่ดื้อต่อยา fluoroquinolones และไม่ดื้อยาฉีดในสูตรสอง ในผู้ป่วยที่ดื้อยา RIF และไม่ดื้อหรือไม่ทราบว่าดื้อยา INH อาจใช้ Shorter MDR-TB regimen หรือให้ยาต้านวัณโรคแบบดั้งเดิมที่มียา INH ร่วมอยู่ในสูตรยาด้วย แต่ไม่แนะนำ Shorter MDR-TB regimen ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาวัณโรคขนานอื่นในสูตรยาด้วย เช่น ดื้อยา Pyrazinamide (PZA) ไม่แนะนำใช้ Shorter MDR-TB regimen ในหญิงตั้งครรภ์และในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด



สูตรยาในการรักษา
MDR-TB ระยะสั้น 9-12 เดือนจะประกอบด้วย

4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-h-INH-E/5 Mfx-Cfz-Z-E

การรักษาระยะเข้มข้น (intensive phase) ให้ใช้สูตรยาที่มีประสิทธิภาพอย่างน้อย 5 ขนานโดยเป็นยาหลักในสูตรสอง 4 ขนานให้ร่วมกับ PZA ระยะเวลานาน 4 เดือน (ในกรณีที่เสมหะยังพบเชื้อให้เพิ่มระยะเวลาเป็น 6 เดือน) ระยะต่อเนื่อง (continuation phase) 5 เดือน ประกอบด้วยยาในสูตรสอง 2 ขนาน และให้เลือกใช้ยาสูตรแรกในกลุ่ม D1 เพิ่มเติม (support) ใน Shorter MDR-TB regimen ด้วย เว้นแต่ว่ามีความเสี่ยงหรือยืนยันการดื้อยาขนานนั้น มีโทษจากการกินยาเพิ่มเติมมากกว่าประโยชน์ (เช่น ไม่สามารถทนต่อยาได้ เกิดพิษจากยา จำนวนเม็ดยามากจนกินยาไม่ได้)


การพิจารณาใช้ Shorter MDR-TB regimen ให้ได้ในทุกอายุและในผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีด้วย ถึงแม้ว่าผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่จะไม่ได้รวมอยู่ในการศึกษา Shorter MDR-TB regimen แต่แนะนำให้ใช้ได้โดย การใช้ Shorter MDR-TB regimen ต้องไม่เข้าตามเกณฑ์ดังต่อไปนี้

· ยืนยันการวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาหรือสงสัยในประสิทธิภาพของยาต้านวัณโรคที่ใช้ใน Shorter MDR-TBb regimen (ยกเว้นดื้อยา INH)

· เคยได้รับยาต้านวัณโรคสูตรสองที่ใช้ใน Shorter MDR-TBb regimen อย่างน้อย 1 ขนานนานกว่า 1 เดือนมาก่อน

· เกิดพิษหรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดพิษจากยา (เช่น มี drug-drug interactions) ที่ใช้ใน Shorter MDR-TB regimen อย่างน้อย 1 ขนาน

· ตั้งครรภ์

· วัณโรคนอกปอด

· ไม่สามารถจัดหายาต้านวัณโรคอย่างน้อย 1 ขนานที่ใช้ใน Shorter MDR-TB regimen


ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ข้างต้น หรือมีปัญหาการใช้ยาต้านวัณโรค หรือหยุดยาไปนานกว่า 2 เดือน ให้ใช้สูตรยารักษา MDR-TB ตามมาตรฐานดั้งเดิมหรือปรับสูตรยาตามหลักฐานการดื้อยา โดยการรักษาระยะเข้มข้นอาจนานถึง 8 เดือน ประกอบด้วยยาในสูตรสองอย่างน้อย 4 ขนานและระยะต่อเนื่องนานอย่างน้อย 12 เดือน ประกอบด้วยยาในสูตรสองอย่างน้อย 3 ขนาน ร่วมกับเลือกใช้ยาในสูตรแรกเพิ่มเติม


ปัจจัยสำเร็จในการรักษา คือ การเลือกใช้ Shorter MDR-TBb regimen ในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการดื้อยา การทดสอบความไวต่อยา fluoroquinolones และยาฉีดในสูตรสองโดยใช้ Genotype MTBDRsl line probe assay ก่อนตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาระหว่างรอผลการเพาะเชื้อและความไวต่อยา และสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถกินยาได้อย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง กรณีที่ไม่สามารถตรวจ Rapid DST แนะนำให้เลือกใช้ยาจากข้อมูลระบบการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยา และประวัติของผู้ป่วย การติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ให้การรักษาผลข้างเคียงที่พบพร้อมกับให้คำแนะนำปรึกษาในการกินยาอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาได้


เอกสารอ้างอิง

1. Guidelines for drug resistance tuberculosis, 2016 Update. http://www.who.int/tb/MDRTBguidelines2016.pdf

2. The shorter MDR-TB regimen (World Health Organization May 2016). http://www.who.int/tb/Short_MDR_regimen_factsheet.pdf

ไฟล์แนบบทความ
 Download [354 kb]
[กลับไป]