Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 7 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
การวินิจฉัยแยกโรค Kawasaki disease shock syndrome จาก Toxic shock syndrome ตั้งแต่ระยะแรกของภาวะช็อก



ผู้ป่วย Kawasaki disease shock syndrome (KDSS) และ Toxic shock syndrome (TSS) มีอาการสำคัญคล้ายๆ กัน คือ ช็อก ร่วมกับไข้และผื่น แต่การรักษาแตกต่างกัน โดยนอกจากการให้สารน้ำ และ inotropic drugs เพื่อรักษาภาวะช็อกแล้ว ผู้ป่วย KDSS ต้องได้รับอิมมูโนโกลบูลินและแอสไพริน ขณะที่ผู้ป่วย TSS ต้องได้รับยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมอย่างทันเวลา จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคทั้ง 2 โรคนี้ให้ได้ตั้งแต่ระยะแรกของภาวะช็อก แม้ KDSS เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของ Kawasaki disease (KD) แต่ได้รับการวินิจฉัยและรายงานครั้งแรกใน ค.ศ. 2009 ทำให้ขณะนี้มีการศึกษาวิจัยน้อยมาก ส่วนมากเป็นรายงานผู้ป่วย ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบหรือหาตัวชี้วัดในการวินิจฉัยแยกโรค KDSS และ TSS มาก่อนโดยเฉพาะการวินิจฉัยแยกโรคตั้งแต่ระยะแรกของภาวะช็อก

Lin YJ และคณะ ที่ Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, ไต้หวัน ได้ศึกษาข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 18 ปี ซึ่งได้รับการวินิจฉัย KDSS หรือ TSS และรับไว้รักษาในหออภิบาลเด็ก ระหว่างเดือนมกราคม ค.ศ. 2000- ธันวาคม ค.ศ. 2010 เกณฑ์วินิจฉัย KD คือ ไข้อย่างน้อย 5 วัน และอาการอย่างน้อย 4 ใน 5 ข้อ คือ ตาแดงทั้ง 2 ข้าง, การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุช่องปาก, มือ เท้าบวมแดง ผิวหนังลอก, ผื่น, ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต ถ้าอาการน้อยกว่า 4 ข้อแต่พบรอยโรคของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (coronary artery lesion; CAL) จาก echocardiography จัดเป็น incomplete หรือ atypical KD วินิจฉัย TSS จากการติดเชื้อ S. aureus เมื่อมีไข้, ผื่น, ผิวหนังลอก, ความดันเลือดต่ำ และ อาการตามระบบอย่างน้อย 3 ระบบ คือ ทางเดินอาหาร, เยื่อบุ, ไต, ตับ, โลหิต และประสาทส่วนกลาง วินิจฉัย TSS จากการติดเชื้อ group A β-hemolytic Streptococcus เมื่อเพาะเชื้อพบเชื้อก่อโรค, ความดันเลือดต่ำ และอาการตั้งแต่ 2 อย่าง คือ ไตเสียหน้าที่, การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, อาการทางตับ, acute respiratory distress syndrome, ผื่น ผิวหนังลอก, การตายของเนื้อเยื่ออ่อน ตรวจหัวใจ echocardiogram โดยกุมารแพทย์โรคหัวใจมากกว่า 1 คน วินิจฉัยความรุนแรงของการรั่วของลิ้นหัวใจเป็นปกติ, trace, mild, moderate และ severe โดยใช้เกณฑ์ของ Framingham Heart Study ถือว่ามีการรั่วของลิ้นหัวใจอย่างมีนัยสำคัญเมื่อรุนแรงกว่าระดับ moderate สำหรับ tricuspid valve และรุนแรงกว่า mild สำหรับ mitral valve วินิจฉัยลิ้นหัวใจอักเสบ (valvulitis) เมื่อมีการรั่วรุนแรงกว่าระดับ moderate สำหรับ tricuspid valve และระดับ mild สำหรับ mitral valve หรือการรั่วระดับใดก็ตามสำหรับ aortic valve วินิจฉัย CAL โดยใช้เกณฑ์ของ the traditional Japanese Ministry of Health คือ เส้นผ่าศูนย์กลางภายในหลอดเลือดขนาดเกิน 3 มม. สำหรับเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี, เกิน 4 มม. สำหรับเด็กอายุ 5 ปีขึ้นไป หรือขนาดใหญ่กว่าส่วนที่อยู่ติดกันตั้งแต่ 1.5 เท่าขึ้นไป และ/หรือผนังภายในไม่เรียบ ร่วมกับเกณฑ์ใหม่ คือ Z score 2.5 ปรับตามพื้นที่ผิวกายของผู้ป่วย วินิจฉัยการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติเมื่อ LV fraction <28% และ ejection fraction <54%

พบผู้ป่วย KDSS 17 ราย และ TSS 16 ราย สิ่งที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ คือ อายุเฉลี่ย (36.8±41.1 เดือน และ 113.3±55.6 เดือน ตามลำดับ), มัธยฐานของ Hb (10 [7.9-13.8] และ 13.7 [8.3-18.4 ก./ดล.]), Hb age adjusted Z score (-1.88 [-3.9-3.9] และ 0.89 [-6.4-10.8]), valvulitis (9 ราย (ร้อยละ 52.9) และ 0 ราย), มี CAL (9 ราย (ร้อยละ 52.9) และ 0 ราย) แม้จำนวนเกร็ดเลือดของผู้ป่วย KDSS มากกว่า TSS อย่างมีนัยสำคัญ (312,000 [116,000-518,000] และ 184,500 [31,000-629,000] /มม3 )แต่จำนวนเกร็ดเลือดยังอยู่ในช่วงปกติ สิ่งที่แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ คือ เพศ, อาการและอาการแสดงขณะแรกรับเข้ารักษาในหออภิบาล, จำนวนเม็ดเลือดขาว/มม.3 (14,600 [500-20,600] และ 17,300 [450-39,200]), จำนวนนิวโทรฟิล/มม.3 (11,550 [2,110-17,300] และ 14,400 [3,330-34,500]), ร้อยละของนิวโทรฟิล (79.4 [37-95] และ 78.6 [54-96]), ร้อยละของ bands (0 [0-15] และ 0.5 [0-30]), ESR (55 [21-127] และ 72 [23-111] มม./ชม.), CRP (164.8 [70-352.2] และ 135 [0.3-367.1] มก./ล.), BUN (9 [4-60] และ 23.5 [6-58] มก./ดล.), AST (46.5 [20-388] และ 50 [27-307] ยูนิต/ล.), ALT (60 [8-311] และ 47 [10-206] ยูนิต./ล.), อัลบูมิน (2.45 [1.6-3.0] และ 2.6 [1.7-3.1] ก.ด/ล.), Troponin I (0.08 [0-0.9] และ 0.3 [0.03-1.8] นาโนกรัม/มล.), การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ (6 ราย [ร้อยละ 35.3] และ 1 ราย [ร้อยละ 14.3])


อภิปราย
: สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค KDSS จาก TSS ตั้งแต่ระยะแรกขณะผู้ป่วยช็อก คือ การตรวจพบ valvulitis หรือรอยโรคของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (CAL) จากการตรวจด้วย echocardiography


Reference:
Lin YJ, Cheng MC, Lo MH, Chien SJ. Early differentiation of Kawasaki disease shock syndrome and toxic shock syndrome in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2015;34:1163-7.

[กลับไป]