Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 7 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
Update of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae



พญ. พุทธิชาติ ขันตี

ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ

หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Enterobacteriaceae เป็นเชื้อประจำถิ่นที่มีมากในลำไส้ จึงเป็นสาเหตุสำคัญของการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง โดยเฉพาะการติดเชื้อในโรงพยาบาล เชื้อกลุ่มนี้มีพัฒนาการดื้อยาจากการแลกเปลี่ยน genetic element ที่กำกับการดื้อยากับแบคทีเรียที่อยู่ร่วมกัน ซึ่งปัจจุบันพบมากกว่า 1,000 ยีนส์ ปัจจุบันยากลุ่ม carbapenem ได้ถูกใช้เป็นหลักในการรักษาผู้ป่วยหนักที่มีภาวะติดเชื้อ เพราะมีประสิทธิภาพสูงต่อเชื้อก่อโรคในโรงพยาบาล ซึ่งผลิตเอนไซม์ extended spectrum beta-lactamase (ESBL) ทำให้ดื้อต่อยากลุ่ม cephalosporin ทั้งหมด เมื่อเชื้อ Enterobacteriaceae เริ่มมีการดื้อ carbapenem ขึ้น จึงเป็นที่กังวลใจว่าในอนาคตอันใกล้เราอาจถึงจุดที่ไม่มียาจะรักษาโรคติดเชื้อรุนแรงในโรงพยาบาลได้เลย อาจกล่าวได้ว่า เชื้อ Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE) เป็นภาวะวิกฤตของการรักษาภาวะติดเชื้อแบคทีเรีย

CRE คือ Enterobacteriaceae ที่ดื้อ carbapenem ตัวใดตัวหนึ่ง เป็นสาเหตุการติดเชื้อหรือเป็น colonization โดยไม่ก่อโรคก็ได้ การศึกษาพบว่าการติดเชื้อ CRE มีความสัมพันธ์กับ morbidity และ mortality ที่เพิ่มขึ้น1 ทั้งนี้เพราะยาปฏิชีวนะที่ให้ไปก่อนทราบผลเพาะเชื้อมักไม่ได้ผล ผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อ K.pneumoniae ที่ดื้อ carbapenem มีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น 4 เท่าเมื่อเทียบกับการติดเชื้อนี้ที่ไม่ดื้อยา2 พบ CRE ที่สร้าง Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) ครั้งแรกในปี ค.ศ.1966 ที่อเมริกา จากนั้นระบาดไปยังพื้นที่ต่างๆ และปี ค.ศ. 2009 เริ่มพบเชื้อ CRE ชนิด New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1) ซึ่งมีการระบาดในอินเดียและเป็น CRE ที่พบใน community acquired infection

การศึกษาในทวีปเอเชีย3 ช่วงค.ศ. 2000-2012 พบความชุกของ CRE ที่ดื้อยา imipenem 0.6-0.8 % และ meropenem 0.7-1.2 % โดยEnterobacteriaceae มีอัตราการดื้อต่อยา imipenem และ meropenem สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง (รูปที่1) เชื้อ CRE ที่พบบ่อยที่สุด 4 อันดับแรกคือ Klebsiella spp. (39.3 %), E. coli (21.9 %) ตามด้วย Serratia และ Enterobacer spp. (รูปที่2) สำหรับความชุกของ CRE ในประเทศไทยปีค.ศ. 2015 พบ

K. pneumoniae ดื้อยา imipenem 3.6% และ meropenem 3.3%3

จากการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยเด็กใน รพ. ศิริราช พบว่าการติดเชื้อ CRE ที่เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล มีแนวโน้มสูงขึ้นจาก 0.5% (ค.ศ. 2011) เป็น 2.5% (ค.ศ. 2015) โดยพบเชื้อ K. pneumonia เป็น CRE มากที่สุดรองลงมาคือ E.coli และ Enterobacter spp. ผู้ป่วยเด็กในอเมริกาในปี ค.ศ. 2011-2012 พบอัตราการดื้อ carbapenem ใน Enterobacteriaceae 3.2-5.2%4

กลไกการดื้อยากลุ่มCarbapenem5

แบคทีเรียแกรมลบดื้อยา carbapenem ด้วย2 กลไกหลักคือ สร้าง carbapenemases หรือสร้าง β-lactamase enzymes เช่น ESBL, AmpC ร่วมกับมีmutation ของ bacteria structure (เปลี่ยนแปลง porin ซึ่งเป็น outer membrane protein ที่ทำให้ยาปฏิชีวนะผ่านเข้า cell membrane ของ bacteria)

เอนไซม์ carbapenemases มีหลายชนิดเช่น KPC, NMD-1, IMP, VIM หรือ OXA-48 ในสหรัฐอเมริกาพบเอนไซม์ KPC (K. pneumonia carbapenemase) มากที่สุด6 โดย enzymes นี้จะถูกถ่ายทอดผ่านทาง plasmids หรือ chromosome และทำให้เกิดการดื้อยากลุ่ม β-lactams ทั้งหมด KPC ยังพบได้ในแบคทีเรียชนิดอื่นในกลุ่ม Enterobacteriaceae แบคทีเรียที่สร้าง carbapenemases สามารถ hydrolyze ยา carbapenem รวมถึง β-lactam กลุ่มอื่นๆ (penicillins, cephalosporins, monobactams) ได้ด้วย

รูปที่ 1 Resistance to imipenem and meropenem in Enterobacteriaceae in Asia during 2000-20123

รูปที่2 Pathogen distribution of CRE in Asia3

111.jpg

222.jpg

แบคทีเรียที่สร้าง ESBL และ carbapenemase อาจได้รับ mobile genetic elements (transposons, plasmid) ที่มี gene ดื้อต่อยากลุ่มอื่น เข่น aminoglycosides, sulfonamides, fluoroquinolones ทำให้กลายเป็น MDR-organisms การศึกษาในอเมริกาพบ CRE ในเด็กมีโอกาสดื้อยากลุ่มอื่นๆสูง5 นอกจากนี้ CRE อาจไม่ดื้อ carbapenem ทุกตัว โดยยังไวต่อยา carbapenem บางตัว 20-50% (ดังตารางที่ 1)

ตารางที่1 Antibiotic Susceptibilities of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Isolates From Children5

Antibiotic

Numbers

Of Isolates Tested

R/I

(No. of Resistant or

Intermediate)

R/I(%)

Meropenem

50

27

54

Imipenem

45

37

82

Ertapenem

27

16

59

Fluoroquinolone

48

11

23

Pip/Tazo

60

49

82

Amp/Sul

15

15

100

Aminoglycosides

64

42

66

TMP/SMX

19

13

68

Tigecycline

22

4

18

Polymyxin

22

1

4.5

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในการติดเชื้อหรือ colonization ด้วย CRE คือการได้รับยาปฏิชีวนะ เช่น fluoroquinolones, cephalosporins หรือ carbapenem มาก่อน6 แต่เแบคทีเรียเองสามารถเกิดการดื้อต่อยา carbapenems ได้แม้ว่าจะไม่มีประวัติการได้ยากลุ่มนี้เลยก็ตาม นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ CRE ได้แก่ การเจ็บป่วยที่รุนแรง, ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการเปลี่ยนถ่ายไขกระดูกหรืออวัยวะการใช้เครื่องช่วยหายใจ, การนอนรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานานและผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือสายสวนปัสสาวะ เด็กที่พบ CRE มักมี underlying disease เช่น โรคปอด (30%), prematurity (27%), โรคมะเร็ง (19%), โรคหัวใจ (19%) และมักเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด6

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบค่า Previous และ Current breakpoint MIC ต่อยาCarbapenemของเชื้อกลุ่มEnterobacteriaceae (CLSI2012guideline)(11)

Agent

Previous Breakpoints (M100-S19) MIC (μg/mL)

Current Breakpoints (M100-S22) MIC (μg/mL)

Susceptible

Intermediate

Resistant

Susceptible

Intermediate

Resistant

Doripenem

-

-

-

1

2

4

Ertapenem

2

4

8

0.5

1

2

Imipenem

4

8

16

1

2

4

Meropenem

4

8

16

1

2

4

ในค.ศ. 2010 ทาง Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ได้ update ค่า breakpoints ของ MIC และ disk diffusion ใหม่สำหรับเชื้อกลุ่ม Enterobacteriaceae โดยกำหนดค่า MIC ให้ลดต่ำลงและกำหนด zone disk diffusion กว้างขึ้นกว่าค่าเดิมที่เคยใช้ใน guideline เดิม

ดังนั้นเชื้อที่เคยถูกรายงานว่าไวตามค่า breakpoints MIC เดิมเมื่อ

[กลับไป]