Facebook_Fan_Page_logo.png

member.png
gazette_1.png
book.png
regis.png
fun.png

ASPID.png

ออนไลน์ในขณะนี้ 15 คน
สถิติผู้เข้าชม
             
CME: อหิวาตกโรค…โรคร้ายที่มากับอาหารและน้ำ



โดย อาจารย์แพทย์หญิงทวิติยา สุจริตรักษ์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


 อหิวาตกโรค
(Cholera) เป็นโรคติดต่อที่มีความสำคัญทางสาธารณสุขทั่วโลก เนื่องจากสามารถก่อให้เกิดการระบาดได้อย่างรวดเร็ว ในแต่ละปีพบผู้ป่วยเฉลี่ย 1.4 ถึง 4.3 ล้านคนทั่วโลก โดยในจำนวนนี้มีผู้เสียชีวิตประมาณ 28,000 ถึง 142,000 ราย1 โรคนี้พบได้บ่อยในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา รวมถึงประเทศไทยที่มักมีการระบาดของโรคเป็นครั้งคราว แต่พบได้น้อยมากในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว ซึ่งส่วนใหญ่มักพบในนักท่องเที่ยวที่เดินทางกลับจากประเทศที่มีการระบาดของโรค บทความนี้จะสรุปถึงสถานการณ์ของโรคในประเทศไทย เชื้อสาเหตุ การติดต่อ อาการสำคัญทางคลินิก การดูแลรักษา รวมถึงการป้องกันโรค

สถานการณ์ของอหิวาตกโรคในประเทศไทยปี พ.. 2558 ข้อมูลจากสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึง 18 พฤศจิกายน พ.. 2558 พบผู้ป่วยทั้งสิ้น 33 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 0.05 ต่อแสนประชากร โดยมีผู้เสียชีวิตจำนวน 1 ราย กลุ่มอายุที่พบผู้ป่วยมากสุด คือ อายุ 25-34 ปี (ร้อยละ 42) อายุ 45-54 ปี (ร้อยละ 15) และอายุ 15-24 ปี (ร้อยละ 15) ตามลำดับ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีสัญชาติไทย (ร้อยละ 52) รองลงมาคือกัมพูชา (ร้อยละ 33) และพม่า (ร้อยละ 15) จังหวัดที่มีอัตราป่วยสูงสุด 3 อันดับแรก ได้แก่ ระยอง (1.78 ต่อแสนประชากร) ยะลา (0.59 ต่อแสนประชากร) และระนอง (0.56 ต่อแสนประชากร)2 จากสถิติดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าประชากรที่เป็นกลุ่มเสี่ยง คือ ประชากรในวัยทำงาน โดยเฉพาะแรงงานต่างด้าวและชาวประมง ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่เสี่ยง ได้แก่ จังหวัดชายทะเลรอบอ่าวไทย และจังหวัดชายแดนไทย-พม่า เป็นต้น

จากข้อมูลทางระบาดวิทยาย้อนหลัง พบว่าประเทศไทยมักมีการระบาดของอหิวาตกโรคเกิดขึ้นปีเว้น 2 ปี โดยเริ่มจากปี พ.. 2538 ที่มีการระบาดครั้งใหญ่ (อัตราป่วย 6.04 ต่อแสนประชากร) หลังจากนั้นก็เกิดการระบาดขึ้นทุก 3 ปี ได้แก่ ปี พ.. 2541 (อัตราป่วย 7.78 ต่อแสนประชากร) ปี พ.. 2544 (อัตราป่วย 4.61 ต่อแสนประชากร) ปี พ.. 2547 (อัตราป่วย 3.41 ต่อแสนประชากร) ปี พ.. 2550 (อัตราป่วย 1.57 ต่อแสนประชากร) และปี พ.. 2553 (อัตราป่วย 3.11 ต่อแสนประชากร) โดยมีแนวโน้มของอัตราป่วยลดลงเรื่อยๆ อย่างไรก็ตามไม่พบการระบาดในปี พ.. 2556 อย่างที่คาดการณ์ไว้3-6

อหิวาตกโรคเกิดจากเชื้อ Vibrio cholerae ซึ่งเป็นแบคทีเรียที่ติดสีกรัมลบ รูปร่างเป็นแท่งงอ มี flagellum 1 เส้นที่ปลายทำให้สามารถเคลื่อนที่ได้รวดเร็ว และไม่สร้างสปอร์ ปัจจุบันใช้ O (somatic) antigen ในการจำแนกเชื้อออกเป็น serogroup ต่างๆ ได้มากกว่า 200 serogroups แต่ที่มีความสำคัญทางคลินิก ได้แก่ serogroup O1 และ O139 ซึ่งก่อให้เกิดการระบาดของโรคได้ โดย V. cholerae serogroup O1 สามารถแยกย่อยได้เป็น 2 biotypes ได้แก่ classical และ El Tor และ 2 serotypes ได้แก่ Ogawa และ Inaba สำหรับเชื้อ V. cholerae ที่พบเป็นเชื้อก่อโรคในประเทศไทยในช่วงปี พ.. 2546 ถึง 2547 นั้น เป็นเชื้อ serotype Inaba เป็นหลัก หลังจากนั้นตั้งแต่ปี พ.. 2548 เป็นต้นมา พบเป็นเชื้อ serotype Ogawa เป็นหลัก รวมทั้งในปี พ.. 2558 ซึ่งพบเป็นเชื้อ serotype Ogawa ร้อยละ 64 และ serotype Inaba ร้อยละ 362-6

เชื้อ V. cholerae มักปนเปื้อนอยู่ในน้ำและอาหาร โดยเฉพาะอาหารทะเลที่ดิบหรือปรุงไม่สุก เช่น หอย ปลา หรือสาหร่าย ดังนั้นการแพร่กระจายของโรคเข้าสู่มนุษย์จึงมักเกิดจากการดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อโรคเข้าไป เชื้อจะใช้ระยะฟักตัวเฉลี่ย 1-3 วัน (ตั้งแต่ 2-3 ชั่วโมง ถึง 5 วันหลังได้รับเชื้อ) ขึ้นกับปริมาณและความรุนแรงของเชื้อ เมื่อเชื้อเดินทางเข้าสู่ลำไส้เล็กของผู้ป่วย จะเข้าไปแบ่งตัวเพิ่มจำนวนในชั้นเยื่อบุลำไส้ และสร้าง cholera toxin ซึ่งมีคุณสมบัติเป็น enterotoxin ทำให้ผนังลำไส้อักเสบ ไม่สามารถดูดซึมน้ำและเกลือแร่ได้ อีกทั้งยังกระตุ้นให้มีการสูญเสียน้ำและเกลือแร่ เช่น โซเดียมและคลอไรด์ออกมาในลำไส้ ทำให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระเป็นน้ำอย่างรุนแรง อันเป็นพยาธิสภาพที่สำคัญของโรค ทั้งนี้เชื้อ V. cholerae จะจำกัดอยู่เฉพาะในลำไส้ โดยไม่รุกล้ำเข้าสู่กระแสเลือด ดังนั้นผู้ป่วยจึงมักไม่มีไข้ และอุจจาระมักไม่มีเลือดปน7,8

อาการสำคัญทางคลินิก คือ อุจจาระร่วงเฉียบพลันอย่างรุนแรง โดยลักษณะเฉพาะของอหิวาตกโรค คือ อุจจาระจะมีสีขาวเหมือนน้ำซาวข้าว (rice-water appearance) ปริมาณมาก ทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่ โดยความรุนแรงของโรคนั้นพบได้ตั้งแต่อาการเล็กน้อย ซึ่งไม่สามารถแยกจากโรคอุจจาระร่วงจากสาเหตุอื่นๆ ได้ ไปจนกระทั่งถึงอาการรุนแรงมาก มักพบอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย แต่มักไม่พบไข้หรืออาการปวดท้อง ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้แก่ ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง ความดันโลหิตต่ำ โพแทสเซียมในเลือดต่ำ เลือดเป็นกรด และน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งหากไม่รับการรักษาที่ถูกต้องและทันท่วงทีอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว7,8

การวินิจฉัยโรคสามารถทำได้โดยการสังเกตอาการทางคลินิก (clinical diagnosis) เป็นหลัก โดยหากผู้ป่วยมีอาการอุจจาระร่วงเป็นน้ำอย่างรุนแรง ลักษณะเหมือนน้ำซาวข้าว ร่วมกับอาการอาเจียน แพทย์หรือผู้ดูแลสามารถเริ่มการรักษาได้ทันที โดยไม่ต้องรอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัย สำหรับการตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อ V. cholerae สามารถทำได้โดยการเพาะเชื้อจากอุจจาระในอาหารเลี้ยงเชื้อที่มีชื่อว่า thiosulfate citrate bile salts sucrose (TCBS) ซึ่งโดยทั่วไปไม่ได้มีการทำเป็นประจำในห้องปฏิบัติการ ดังนั้นหากแพทย์สงสัยและต้องการส่งสิ่งส่งตรวจเพื่อเพาะเชื้อ V. cholerae ต้องแจ้งเจ้าหน้าที่ทางห้องปฏิบัติการเพื่อให้ทำการเพาะเชื้อด้วยอาหารเลี้ยงเชื้อพิเศษชนิดนี้ด้วย7,8

การรักษาโรคที่สำคัญที่สุด คือ การให้สารน้ำและเกลือแร่อย่างเพียงพอเพื่อชดเชยที่ร่างกายสูญเสียไป ซึ่งหากแพทย์ให้การรักษาที่เหมาะสม สามารถลดอัตราการเสียชีวิตให้เหลือน้อยกว่าร้อยละ 0.5 ได้ การให้สารน้ำทดแทนควรปฏิบัติตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO)9 โดยหากผู้ป่วยมีอาการขาดน้ำรุนแรง (สูญเสียน้ำมากกว่าร้อยละ 10 ของน้ำหนักตัว) ควรพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำด้วย isotonic saline solution หรือ lactated Ringer solution แต่หากผู้ป่วยมีอาการขาดน้ำเล็กน้อยถึงปานกลาง (สูญเสียน้ำร้อยละ 3-5 ของน้ำหนักตัว) อาจให้สารน้ำทดแทนทางปากได้ เช่น WHO’s reduced osmolality oral rehydration solution (ORS) นอกจากนี้แพทย์ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงปานกลางถึงหนักมาก เพื่อลดระยะเวลาการเจ็บป่วย ปริมาณอุจจาระ และระยะเวลาที่สามารถแพร่เชื้อออกมาในอุจจาระ ยาปฏิชีวนะที่แนะนำสำหรับเด็กเล็ก คือ azithromycin (single dose) ส่วนสำหรับเด็กโต (อายุมากกว่า 8 ปีขึ้นไป) และผู้ใหญ่คือ doxycycline (single dose) ส่วนยาที่อาจใช้เป็นทางเลือก ได้แก่ ciprofloxacin, erythromycin หรือ tetracycline ทั้งนี้การพิจารณาเลือกใช้ยาปฏิชีวนะควรอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลแบบแผนการดื้อยาของเชื้อ V. cholerae ในท้องถิ่นนั้นร่วมด้วย7,8

การป้องกันโรคที่สำคัญที่สุด คือ การดื่มน้ำที่สะอาด และรับประทานอาหารที่ปรุงสุก การล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังรับประทานอาหาร และภายหลังการเข้าห้องน้ำ รวมถึงการรักษาสุขอนามัยส่วนบุคคล ปัจจุบันมีวัคซีนที่สามารถใช้ป้องกันอหิวาตกโรค 2 ชนิด คือ Dukoral® and Shanchol® ซึ่งเป็นวัคซีนชนิดเชื้อตายที่ให้โดยการรับประทาน (inactivated oral vaccine) แต่ไม่ได้มีการแนะนำให้ใช้ในบุคคลทั่วไป ทั้งนี้อาจพิจารณาให้ในผู้ที่กำลังจะเดินทางไปยังประเทศที่มีโรคชุกชุม7,8



เอกสารอ้างอิง

1. Ali M, Lopez AL, You YA, et al. The global burden of cholera. Bull World Health Organ 2012;90: 209–18A.

2. สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. Cholera. สรุปสถานการณ์ปี 58 รายสัปดาห์ [ออนไลน์]. 2558 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 25 พฤศจิกายน 2558]. เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/506wk/y58/d01_4558.pdf

3. วรวิทย์ กิติศักดิ์รณกรณ์. อหิวาตกโรค (Cholera). สรุปรายงานการเฝ้าระวังโรค 2547 [ออนไลน์]. 2547 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 25 พฤศจิกายน 2558]. เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/annualdata/d0147.pdf

4. ชูพงศ์ แสงสว่าง. โรคอหิวาตกโรค (Cholera). สรุปรายงานการเฝ้าระวังโรค 2550 [ออนไลน์]. 2550 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 25 พฤศจิกายน 2558]. เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/annualdata/d0150.pdf

5. สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. Cholera. จำนวนผู้ป่วย -เสียชีวิตรายเดือน แยกรายจังหวัด ปี 2553 [ออนไลน์]. 2553 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 25 พฤศจิกายน 2558]. เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/y53/mcd_Cholera_53.rtf

6. สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. Cholera. จำนวนผู้ป่วย- เสียชีวิตรายเดือน แยกรายจังหวัด ปี 2556 [ออนไลน์]. 2556 [เข้าถึงเมื่อวันที่ 25 พฤศจิกายน 2558]. เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/y56/mcd_Cholera_56.rtf

7. American Academy of Pediatrics. Vibrio infections. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: p. 860-3.

8. Loharikar AR, Menon MP, Tauxe RV, Mintz ED. Vibrio cholerae (Cholera). In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, editors. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 4th ed. New York, NY: Elsevier Saunders; 2012. p. 849-54.

9. World Health Organization. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers. 4th Rev. WHO/FCH/CAH/05.1. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005.



คำถาม
CME

1. เชื้อที่เป็นสาเหตุของอหิวาตกโรคที่พบในประเทศไทยในช่วง 10 ปี ที่ผ่านมา เป็นสายพันธุ์ใด

  • A. Vibrio cholerae O1 biotype El Tor serotype Inaba
  • B. Vibrio cholerae O1 biotype El Tor serotype Ogawa
  • C. Vibrio cholerae O139
  • D. Vibrio cholerae non-O1/non-O139

2. ข้อใดคือลักษณะเฉพาะของอหิวาตกโรค

  • A. ไข้สูง ปวดท้องแบบบิด ถ่ายอุจจาระมีมูกเลือดปน
  • B. ไข้ต่ำ อุจจาระเป็นน้ำ มีมูกปนเล็กน้อย ไม่มีเลือด
  • C. ไข้ต่ำ ถ่ายเหลวเรื้อรัง อุจจาระมีมูกปนเลือด ปวดท้องแบบเบ่ง
  • D. ไม่มีไข้ อาเจียน ถ่ายอุจจาระมีสีขาวลักษณะแบบน้ำซาวข้าวปริมาณมาก

3. หากสงสัยการติดเชื้อ Vibrio cholerae ควรเลือกใช้อาหารเลี้ยงเชื้อ (agar) ชนิดใด เพื่อทำการเพาะเชื้อ

  • A. Blood agar
  • B. Mac Conkey agar
  • C. Xylose lysine deoxycholate (XLD) agar
  • D. Thiosulfate citrate bile salts sucrose (TCBS) agar

4. หากสงสัยอหิวาตกโรคในผู้ป่วยเด็กอายุ 5 ปี ที่มีอาการขาดน้ำระดับรุนแรง ควรให้การรักษาที่เหมาะสมที่สุดอย่างไร

  • A. ให้สารน้ำทดแทนทางปาก (oral rehydration solution)
  • B. ให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ (intravenous fluid)
  • C. ให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ (intravenous fluid) ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ azithromycin (single dose)
  • D. ให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ (intravenous fluid) ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ doxycycline (single dose)

[กลับไป]